Gögüs hastalıkları

[Dygsuz]

AKCİĞER ABSESİ

TEMEL BİLGİLER

TANIMLAMA: Çevre dokudaki enfeksiyona bağlı akciğer erimesi ile gelişen içi cerahat
ile dolu akciğer kaviteleri. Genel gidiş ani başlayıcı ve ilerleyicidir.
Genetik :
•Bilinen genetik geçiş yok
Görülme sıklığı:
• Bilinmiyor, oldukçanadir
Yaş:
• Genç erişkinler (16- 40 yaş); orta yaş(40- 75 yaş) da sık görülür
Cinsiyet:
• Erkek= Kadın

BELİRTİ VE BULGULAR
• Öksürük
• Ağız kokusu
• Balgam
• İltihaplı, kötü- kokulu balgam
• Ateş
• Göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• Üşüme, titreme
• Halsizlik
• Kırıklık
• Zayıflama
• Kilo kaybı
• Gece terlemesi
• Kanlı balgam
• Solunum seslerinde azalma
• Hırılıtılı solunum
• Sık solunum
• Çarpıntı
• Terleme
• Asimetrik göğüs hareketleri
• Parmak çomaklaşması

NEDENLERİ
• Yabancı cisimlerin akciğere kaçması sonucu oluşan zatürreler.
• Akciğer dokusunu eriten tipde zatürreler
• Vucudun başka yerinde oluşan iltihabın kan yoluyla Akciğerlere ulaşması ve burda zatürre yapması (septik emboli)
• Bakterilerin kana karışması
• Bronşial tıkanması veya darlığı
• Tümörler

RİSK FAKTÖRLERİ
• Kötü ağız ve diş bakımı,diş eti iltihapları.
• Alkolizm
• İlaç bağımlılığı
• Epilepsi (Sara Hastalığı)
• Şuur kaybı
• Akciğer kanseri
• Bağışıklık sistemi baskılanması
• Diabetes mellitus (Şeker hastalığı)
• Yabancı cisim
• Mide muhtevasının yemek borusuna kaçması (Gastroözafagial reflü)
• Sinüzit

TANI

LABARATUAR
• Beyaz küre yükselmesi
• kansızlık
• Serum Protein azalması
• Balgam kültürü ve antibiogramında iltihaba yol açan mikrobun üretilmesi.

GÖRÜNTÜLEME
• Akciğer grafisi- abse ve çevresinde iltihap alanı net olarak görülür
• Hava- sıvı seviyesi
• Akciğer zarında sıvı toplanması
• Bilgisayarlı tomografi: Absenin lokalizasyon ve yayılımı belirler.

TANI İŞLEMLERİ
• Bronş tıkanması veya darlığı şüphesi varsa bronkoskopi yapılır.(Ucunda minik kamera olan fiberoptik fleksibl bir boru ile bronşların içi incelenir)
• Göğüs yüzüeyinden iğneyle girerek abseden numune almak (Transtorasik akciğer biopsisi) mümkündür.

TEDAVi
• Ciddi ise veya Cerrahi uygulanacaksa yatırılarak tedavi edilmelidir.

GENEL ÖNLEMLER
• Özel pozisyonlar ve masajlarla akciğerdeki abse balgam yoluyla atılmaya çalışılır(Postural drenaj)
• Akciğer fizyoterapisi
• Nedene yönelik tedavi (örneğin., antibiütikler)
• Komplikasyonlar için cerrahi metodlar gerekebilir.

DİYET
• Kısıtlama yok

HASTANIN EĞİTİLMESİ
• Solunum fizyoterapi teknikleri

İLAÇLAR
•Kültür ve hassasiyet sonuçlarına göre antibiolikler kullanılır .

HASTANIN İZLENMESİ
•Akciğer grafilerindeki kistik boşluk (Kavite) kaybolana veya düzelene kadar (birkaç hafta veya ay) tedaviye devam edilir.

BEKLENEN GELİŞME VE PROGNOZ
Genellikle yüz güldürücü. % 25 oranında sekel kalır. Birlikte başka hastalık varsa sekel artar.

[Dygsuz]

AKUT BRONŞİT

Tanım :

Akut bronşit bronş adı verilen büyük solunum yollarında virus, bakteri ve mantarlar tarafından oluşturulan akut bir iltihabi hastalığıdır. Ayrıca asidik ve alkali maddelerin solunması ile de iltihabi olmayan akut bronşit tablosu da gerçekleşebilir.



Etkenler :

Akut bronşit yapan nedenlerin başında solunum yolları virusları yer almaktadır. Akut bronşit vakalarının ekserisi İnfluenza, Parainfluenza, Coryza (nezle) virusu, Adenoviruslar ve Respiratory syncytial viruslarla meydana gelir.

Bakterilerle meydana gelen akut bronşit nispeten daha seyrektir. Akut bronşite sebep olan bakterilerin başında Hemophilus influenza, Pnömokoklar, Streptokoklar, ve Stafilokoklar gelmektedir.

Nadiren Candida ve Aspergillosa türü mantarlar da akut bronşite neden olabilirler.



Şikayetler :

Genellikle hastalık burun ve boğaz enfeksiyonu şeklinde başlar. Bazen de üst solunum yollarına ait herhangi bir şikayet olmaksızın akut bronşit tablosu kendini gösterebilir.

Hastalığın başlangıcında sık tekrarlayan ve kuru bir öksürük vardır. Birkaç gün sonra öksürükle beraber balgam çıkarma şikayeti de olaya dahil olur. Önceleri normal vasıflarda olan balgam, bir süre sonra iltihaplı bir özellik kazanır.

Bazı vakalarda yüksek ateş, halsizlik, kırgınlık şikayetleri de görülebilir. Bir kısım hastada büyük hava yollarının tahrişine bağlı olarak gelişen göğüs ağrısı da bulunabilir.



Fizik Bulgular :

Fizik muayene bulguları normal olabilir. Solunum yollarının ödem ve koyu balgam ile tıkanmış olduğu durumlarda ronküs denilen anormal sesler duyulabilir. Bronşlarda yumuşak balgam varsa ral adı verilen anormal solunum sesleri duyulabilir. Raller genellikle her iki akciğer sahasında yaygın olarak duyulursa da bazı sahalarda daha az, bazı sahalarda daha belirgin olabilir.



Tanı :

Akut bronşitte solunum yollarının tutulması ve akciğer dokusunun normal olması nedeniyle akciğer grafisi normal olarak bulunabilir. Bazı vakalarda akciğer dokusu da iltihaptan etkilenebilir ve akciğer grafisinde solunum yolları ve damarsal yapılarda belirginleşmeler izlenebilir.

Bakterilerin neden olduğu akut bronşitte kanda beyaz küre hücrelerinin sayısında ve kan çökme hızında artış görülebilir. Balgam tetkiklerinde etken bakteri ya da mantar üretilebilir, virusların tespit edilmesi zordur.

Akut bronşit tanısı hastanın şikayetleri, muayene bulguları ve laboratuar tetkikleri bir arada değerlendirilerek konulur.



Tedavi :

Hastanın odası sıcak ve nemli olmalıdır. Ateşsiz ve hafif seyirli akut bronşitlerde antibiyotik tedavisi gerekli değildir. Küçük çocukların, yaşlıların, kalp hastalarının, amfizem ve kronik bronşitli hastaların akut bronşitlerinde antibiyotik kullanılmalıdır. Yüksek ateşle seyreden olgularda mutlaka antibiyotik verilmelidir.

Ateş ve ağrısı olan hastalarda tedaviye ağrı kesici-ateş düşürücü ilaçlar eklenmelidir. Balgam çıkaramayan hastalarda sürekli ve rahatsız edici kuru öksürük varsa öksürük kesici ilaçlar da başlanabilir. Hastanın balgam atması halinde balgam söktürücü ilaçlar kullanılmalıdır.

[Dygsuz]

ASBESTOSİS

Bir doğal silikat minerali olan asbestin ısıyı iletmemesi yüzünden insanlar ile birlikteliği eski çağlarda başlamıştır. On dokuzuncu yüz yılın ikinci yarısından sonraki endüstri devriminde, ısı, elektrik, sürtünme ve asitlere dayanıklı olması yüzünden bir çok işyerlerinde kullanıldığı için "sihirli mineral" olarak anılırken, yirminci yüz yılın ikinci yarısından sonra karsinojenik olması ortaya çıkınca, ismi "öldürücü toz" olmuştur.

Asbest fizik yapı olarak düz (amphibol) ve eğri lifli (chrysotile) iki türü vardır. Amphibol asbestin, kimyasal yapısına göre, crocidolite (mavi asbest), amosite (kahverengi asbest), tremolite, anthophollite ve actinolite çeşitleri vardır. Endüstride en çok kullanılan chrysotile , crocidolite ve amosite cinsleriydi. Bunlardan sağlık için en tehlikelileri olan crocidolite ve amosite'nin kullanılışı bir çok ülkelerde yasaklanmıştır. Endüstride kullanılan asbestin % 90'inı kapsayan chrysotile de bir çok ülkelerde yasaklanmış olmasına karşın daha az karsinojenisitesi tartışmalı olduğu için bazı ülkelerde sıkı kontrol altında kullanılmaktadır.

Asbest sadece solunum yoluyla vücuda girdiğinde hastalık yapabilmektedir. Sebep olduğu hastalıklar, beniğn veya maliğn olabilmektedir. Birinci grubun içinde, plevrada fibrosis, kalsifikasyon, effüzyon; akciğer parankimasında fibrosis (asbestosis) yer alır. İkinci grupta ise, plevra ve peritonun maliğn mezotelyomaları, akciğer kanserleri ve az da olsa larenks ve sindirim organı kanserleri bulunur. Hiç sigara içmeyen ve endüstriyel ilişkisi olmayan kişilerde akciğer kanser riski 1 kabul edilirse, bu oran günde 20 sigara içenlerde 45'e, hem sigara içen ve hem de asbest tozu soluyanlarda ise 92 katına çıkmaktadır. Kanserojen olan sigara ve asbest birlikte olduğu zaman insan sağlığı için çok tehlikeli bir mineral olabilmektedir. Türkiye'de kırsal bölge erkeklerinin sigara içme oranı %70'leri bulduğunu ve bununla birlikte asbest lifi soluduğunu var sayarsak halkımızın ne kadar yüksek kansere yakalanma şansı olduğunu anlarız.

Asbestin beniğn veya maliğn hastalık yapabilmesi için, solunduktan 20-40 yıl bir sürenin geçmesi gerekmektedir. İnsanlar asbesti, iş ortamında (mesleksel veya occupational) veya çevresel (environmental veya domestik) yolla soluyabilir. Az da olsa, asbest işçisinin giysisine takılmış olan tozu evdeki yakınları indirek olarak soluyabilmektedir ki buna in direk ya da paraoccupational yolla asbest solunması denilmektedir.

Türkiye'de Orta Anadolu'da yaklaşık olarak 16 milyon kişinin kırsal bölgede yaşadığı kabul edilmektedir. Bunların yirmi yaşın üstündekilerin yaklaşık % 25'inde asbeste bağlı beniğn plevral hastalıklar bulunmaktadır. Bu oran yaş ilerledikçe lineer olarak artmakta ve % 80'lere ulaşabilmektedir. Asbest denilince aklamMaliğn mezotelyoma gelmektedir. Batı dünyasında maliğn mezotelyoma insidansı 1-2.2 / 1.000.000 / yıl iken Türkiye'de yılda en az 500 kişide bu hastalık görülmektedir. Batı ülkelerinde emekli asbest işçisi hastalığı olan maliğn mezotelyoma, ülkemizde orta yaş hastalığı durumundadır. Bizim kırsal bölgemizin insanları asbesti çevresel- domestik yolla solumaktadır. Yukarıda bildirilen yıllık sayının en fazla onu mesleksel asbest solunmasıyla meydana gelebilmiştir. Yani, batı dünyasının mesleksel hastalığı, bizim çevresel hastalığımızdır. Aslen Orta Anadolu kökenli olup ta Avrupada çalışırken mezotelyomaya yakalanmış işçilerimiz tazminat almak için baş vurduğunda bu kabul edilmemekte ve akciğerindeki asbestin Anadolu toprağında bulunan tremolit olduğu gösterilerek istekleri kabul edilmemektedir. Avrupa'daki işçilerimizdeki asbestle ilgili hastalıklar, "Imported asbestos" diye yayınlanması komik olduğu kadar yüz kızartıcı bir durumdur.

Türkiye'de çalışan isçilerde de aynı karışıklık söz konusudur. Asbest işlenen bir fabrikada çalışanda bununla ilgili bir hastalık ortaya çıktığında işveren- işçi arasında sorun ortaya çıkmaktadır. İşçiyi hasta eden asbest onun köyünden mi gelmiştir, yoksa iş yerinden mi ?

Türkiye'de asbest liflerinin solunması, içinde asbest bulunan beyaz toprağın, "Ak toprak", "Gök toprak", "Ceren toprağı" "Çelpek" gibi çeşitli isimlerle, kireç, sıva, çatı ve zemin toprağı olarak kullanılmasından gelmektedir. İç Anadolu köylerinde bu amaçla kullanılan toprağın çoğunun içinde hiçbir endüstriyel değeri olmayan tremolite asbest bulunmaktadır. Bu tür asbestin lifleri tıpkı mavi ve kahverengi asbest gibi ince uzun veya kalın olabilmektedir.

Ülkemizde çevresel yolla asbest solunmasına bağlı hastalıkların en yoğun olduğu bölgeler: Eskişehir'in Mihallıççik ilçe ve köyleri, Konya Ereğli'sinin Halkapınar ve Ayrancı köyleri, Çankırı'nın Ilgaz ve Şabanözü köyleri ve Yozgat'ın Sorgun ilçesi ve köyleri, Sivas'ın Yıldızeli ve Şarkışla köyleri, Güney Doğu Anadolu bölgesinde Diyarbakır'ın batısındaki Ergani ve köyleri, Elazığ'ın Maden ve Polu köyleri, Malatya, Adıyaman ve Urfa'nın Siverek ilçesi yer almaktadır. Karadeniz'in sahil bölgeleri ve Doğu Anadolu yerleşim yerlerinde asbestle ilgili hastalık bulunmamaktadır. Trakya'nın birkaç köyünde asbest solunmasına bağlı beniğn plevral değişikliklere rastlanmıştır. Ege bölgesinde sadece Denizli'in Tavas ilçesi köylerinde, Burdur'un Yeşilova bölgesi, Kütahya'nın Aslanapa ve Gediz ilçesi, Afyon'un Elmadağ ilçesi köylerinde sporadik asbestle ilgi hastalıklar bulunmuştur. Akdeniz bölgesinde, Toros dağları yamaçlarındaki köyler ve Hatay'ın Kırıkhan ve Reyhanlı köylerinin bazılarında tremolit asbest içiren toprağın yukarıda bahsedilen yolla kullanılması sonunda iç ortam havanının solunmasıyla asbesle ilgili hastalıklar gelişmektedir.

Bir kristalize aluminosilikat olan zeolit'lerin doğal 30 türünün içinde sadece erionite ve mordenite lifsel yapıdadır. Bunlardan yalnız kristal yapısi lifsel olan erionite'in epidemiyolojik, in vivo ve in vitro olarak karsinojenik ve fibrojenik olduğu gösterilmiştir. Erionite'nin şimdiye kadar bilinen en potent kanser yapıcı bir mineral olduğu Dünya Sağlık Teşkilatına bağlı, Uluslararası Kanser Araştırma Kurumu (International Agency Research on Cancer) tarafından kabul edilmiştir.

Binlerce yıl önce Erciyes, Hasandağ ve hemen yakınındaki Melendiz dağlarının volkanik lavlarının örttüğü, yabancıların Cappadocia, bizlerin Göreme dediği bölgede eşsiz doğa harikası olan jeolojik bir yapı ortaya çıkmıştır. Bu yörenin sadece üç yerinde, su ve tuz ile reaksiyona giren volkanik lavlar chabazite, clinopitololite ve kristalize olarak lifsel yapıda erionite'nin oluştuğu yerlerde Karain, Tuzköy ve Sarıhıdır köyleri yerleşmiştir. Erionite'nin asbestin yaptığı hastalıkların tümüne sebep olduğu Göreme bölgesindeki çalışmalarla gün yüzüne çıkmıştır. Bu bölgedeki üç köyden ayrı olarak diğer köylerde seyrek de olsa maliğn plevral ve peritoneal mezotelyoma endemisi olduğu tarafımızdan gösterilmiştir. Bölgeden gelen mezotelyomalı hastaların ortalama yaşı 50 olup en genci 26, en yaşlısı ise 75 bulunmuştur. Hastalık hem kadınlarda ve hem de erkeklerde görülüyordu. İşin ilginç yanı, hastalığın bazı ailelerde daha yoğun bir şekilde görülmesiydi. Bir aile içinde plevral ve peritoneal mezotelyoma ile birlikte lenfoma, karaciğer kanseri, kemik sarkomu gibi mezotelyoma dışı tümörler de görülmekteydi. Bu gözlemler kanserin oluşmasında esas etken erionite olmakla beraber genetik yatkınlığın da ek faktör olarak etkili olabileceğini işaret etmektedir.

Göremenin Karain, Tuzköy ve Sarıhıdır köylerinde yapılan proportional mortalite çalışmalarında, ilk iki köyde ölenlerin % 70'inin maliğn hastalıktan öldüğü gerçeğini ortaya çıkarmıştır. Buna karşın Kızırmağın güneyindeki eski yerleşim yerini nehrin taşkınları ve arkadaki kayaların düşerek insan ve hayvan zayiatına sebep olması nedeniyle zamanın hükümeti 1958 yılında köyün nehrin kuzey yakasındaki tuğla, briket gibi malzeme ile yapılmış yeni evlere taşınmasını sağlamıştır. Sarıhıdır'daki mortalite oranının % 50'nin altında olması buna bağlı olsa gerek. Bu köydeki hastaların birisi hariç tümü eski köyde doğmuş bireylerdi. Bu olay Göreme'deki kanser sorununun ancak, köy yerlerinin değiştirilmesiyle çözülebileceğini göstermektedir.

Göreme'deki kanserli köylerdeki insanlar, ev ve bahçe duvarlarının yapı taşları olan su kayasının içindeki erionit'ten solumaktadır. Hasta ve sağlamların bronş sekresyonunda, soludukları evin havasında ve akciğerlerinde hem erionite lifleri ve asbest cisimciğine benzeyen zeolite cisimcikleri gösterilmiştir. Bugün sadece 35 haneli bir köy haline gelen Karainliler'ın büyük bir kısmı, çeşitli nedenlerle, yurt içi ve yurt dışı yerlerde yaşamlarını sürdürmektedirler. Köyden ilkokulu bitirdikten sonra ayrılanların bile dünyanın neresine giderse gitsin mezotelyoma riskini taşımaktadır.

[Dygsuz]

verem tüberküloz

Verem Hastalığının başka ismi var mıdır?
Evet. Tıpta tüberküloz olarak adlandırılmaktadır. Ayrıca halk arasında ince hastalık, ciğerlerinde duman var denildiğinde de çoğu zaman verem kastedilmektedir.

Tüberküloz nasıl bir hastalıktır?
Asıl olarak akciğerlerde yerleşen, fakat tüm vücuda dağılabilen mikrobik, bulaşıcı, süreğen bir hastalıktır.

Tüberküloz hala korkulacak bir hastalık mıdır?
Bilinen en eski hastalıklardan birisi olmasına; sebebinin kesin olarak bilinmesine; 50 yıldır tedavisinin mümkün olmasına ve üstelik korunulabilir bir hastalık olmasına karşın halen dünyada en yaygın ve ölümcül bulaşıcı hastalıklardan biri olmaya devam etmekte ve yılda üç milyonu aşkın kişi tüberküloz nedeniyle kaybedilmektedir.

Dünyada tüberkülozun durumu nedir?
Yerküre üzerinde yaşayan her üç kişiden birisi tüberküloz mikrobuyla karşılaşmış ve onunla tanışmış durumdadır. Halen yılda üç milyon kişi tüberküloz nedeniyle ölmekte olup her yıl 8 milyon yeni tüberküloz hastası teşhis edilmektedir. Özellikle Asya, Afrika kıtasında çok sık olarak rastlanmaktadır. Eskiden gelişmiş Avrupa ve Kuzey Amerika ülkeleri bu hastalıktan hiç söz etmezlerdi. Oysa AIDS salgınına ve küreselleşme sürecine paralel olarak bu ülkelerde de tüberkülozlu hastaların sayısı artmağa başlamıştır.

Ülkemizde tüberküloz sık mıdır?
Evet. Türkiye tüberkülozun sık görüldüğü ülkeler arasında yer almaktadır. Maalesef sağlıkla ilgili güvenilir istatistik bilgilerimiz olmadığından kesin rakamlarla konuşmak mümkün olmamaktadır.

Bölgemizde hastalığın durumu nedir?
Karadeniz bölgesi ülkemizde tüberkülozun en sık görüldüğü ikinci coğrafi bölgemizdir. Bu bölgede yaptığımız çalışmalarda tüberkülozun yaygınlığıyla ilgili çeşitli parametrelerin çok yüksek olduğu ve çok tehlikeli bir gelişme olarak bu bölgede tüberküloz ilaçlarına karşı direnç profilinin çok yüksek olduğu gözlenmiştir.

Nasıl bulaşır?
Hastalığa sebep olan mikrop veremli hastadan sağlam kişiye geçerek yayılır. Çok daha nadir olarak hasta sığırların süt ve bu sütlerden yapılan süt ürünleri ile de bulaşabilir.

Hastadan sağlam kişiye nasıl geçer?
Verem mikrobu hava yoluyla bulaşır. Hasta kişinin öksürmesi, aksırması, konuşması ve nefes alıp vermesi sırasında havaya saçılan mikroplar havada günlerce asılı halde canlı kalmaktadır. Hasta kişiyle teması olan yani kapalı bir ortamda uzun süre aynı havayı soluyan sağlam kişiler nefes aldıklarında havadaki bu mikroplar onların akciğerlerine ulaşır ve orada yerleşerek hastalığı başlatır. Hastalığın yayılmasından sorumlu asıl bulaşma şekli budur. Bunun dışında cilt ve mukozalardan, doğum kanalından, anne sütünden de çok nadiren bulaşabilirse de pratikte bu tür bulaşmalar önemsizdir.

Her tüberküloz hastası mikrobu bulaştırır mı?
Hayır. Balgamında mikrop bulunan, hastalığı yaygın olup öksüren hastalar daha çok bulaşmadan sorumludur. Akciğer dışı organ tüberkülozu olanlar, 15 gündür tedavi almakta olanlar pratik olarak bulaştırıcı değildir.

Hastayla teması olan her sağlam kişide hastalık ortaya çıkar mı?
Hayır. Tüberküloz hastasıyla teması olup mikropla karşılaşan, hatta mikrobu soluyan kişilerin çok şükür ki az bir kısmında hastalık gelişir.

Neden mikrobu alan kişilerin bazısında hastalık ortaya çıkarken diğerlerinde gelişmiyor?
Bu solunan mikrobun sayısına, hastalık yapma gücüne (bazı mikroplar ölü veya zayıf olup hastalık yapamaz) ve sağlam kişinin direncine, savunma sisteminin kuvvetine bağlı olarak kişiden kişiye farklılık gösterir. Sigara içen, alkolik, beslenmesi bozuk ve kötü yaşam koşullarına sahip kişilerde ve başka akciğer hastalığı, şeker hastalığı, bazı kan hastalıkları, AIDS ve böbrek hastalıkları gibi süreğen hastalığı olanlarda verem oluşma olasılığı daha yüksektir.

Mikrobun bulaşmasından itibaren ne kadar süre sonunda hastalık ortaya çıkar?
Bu süre çok farklıdır. Mikrobu alan kişide bazen 1-2 ay; bazen bir kaç yıl bazen de onlarca yıl sonra hastalık gelişebilir. Veya hiç gelişmeyebilir.

Tüberküloz mikrobu diğer organ ve dokulara nasıl ulaşıyor?
Mikrobun vücuda giriş yolu hastaların tamamına yakın bir çoğunluğunda akciğerlerdir. Ancak buradan lenf akımı ve kan yoluyla vücudumuzdaki tüm doku ve organlara yayılabilir.

Tüberküloz akciğer dışında en sık hangi organ ve dokuları hastalandırır?
Kemik ve eklemler, böbrek ve üreme sistemi, beyin zarı, göğüs ve karın boşluğunu çevreleyen zarlar, cilt ve lenf bezelerinde sık yerleşir.

Tüberkülozun belirtileri nelerdir?
Hastalık ani ve gürültülü olarak ortaya çıkmaz. Sinsi ve yavaş ilerler. Hastalar genellikle aylardır devam ede gelen halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, hafif ateş, geceleri terleme gibi yakınmalarla hekime başvururlar. Zamanla bunlara öksürük ve balgam çıkarma da eklenir. Balgamda kan da gelebilir. Ağrıya pek rastlanmaz. Akciğer dışı organ tüberkülozlarında tutulan organla ilişkili yakınmalar bulunabilir. Örneğin idrarla ilgili şikayetler (kırmızı idrar yapma, idrar yaparken yanma vb ..), boyunda lenf bezelerinin büyümesi gibi ..

Bu belirtiler görülünce tüberküloz teşhisi kesin midir?
Hayır. Bu sayılan yakınmaların hiç birisi tüberküloza özgü olmayıp diğer bir çok hastalıkta da rastlanabilen şikayetlerdir. Bu nedenle bu tür şikayetleri olan hastaların mutlaka konunun uzmanı bir hekim tarafından değerlendirilip, göğüs röntgeninin çekilip araştırılması gerekir.

Tüberküloz teşhisi nasıl konmaktadır?
Kişinin tüberküloz olduğu ancak vücut örneklerinde (balgam, idrar, mide açlık sıvısı, beyin omirilik sıvısı, plevra-periton sıvısı, lenf bezi aspirasyonu vb ..) tüberküloz mikrobunun görülmesi ve üretilmesiyle söylenebilir. Bazen alınan doku biyopsilerinde tüberküloza özgü değişikliklerin izlenmesiyle de tanı konabilir.

Mikrop araştırılmadan yada araştırıldığı halde bulunmadan sadece şikayet ve muayene bulgularına dayanarak tüberküloz tedavisine başlanmaktadır. Bu doğru mudur?
Hayır. Maalesef bu tür tedavilere sık başlanmaktadır. Oysa tüberküloz tedavisi uzun süreli ve bir çok ilacın kullanıldığı bir tedavidir. İlaçlara bağlı yan etkiler ve maliyet göz önüne alındığında gereksiz yere, yanlış bir tüberküloz tedavisi uygulanma ihtimalinin yüksek olması dolayısıyla bu tür kör (ampirik) tedaviler doğru değildir. Üstelik yanlış tedavi asıl hastalığın teşhis ve tedavisini de geciktirir. Tüberküloz çok kere tümör ile benzer belirtiler verir. Buna bağlı olarak tümör teşhisi gecikip hasta için çok önemli zaman kaybı söz konusu olabilir. Tedavi edilebilir bir tümör tüberküloz zannedilerek kör tedavi sırasında vücuda yayılabilir.

Mikrobu araştırmak için gerekli tetkikler yapılamıyorsa ne yapılmalıdır?
Hasta bu tür incelemelerin yapılabildiği en yakın bir merkeze sevk edilmeli veya hastadan alınan balgam vb örnekler usulüne uygun şekilde ilgili laboratuarlara gönderilmelidir.

Bölgemizde tüberküloz teşhisi için gerekli laboratuar imkanları var mıdır?
Evet. Fakültemizde tüberküloz teşhisi için her türlü modern ve en gelişmiş tanı yöntemleri uygulanabilmektedir.

Verem Savaş Dispanserlerinin kuruluş amacı nedir?
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı verem ile savaşmak üzere Verem Savaş Daire Başkanlığı altında bir örgütlenme geliştirmiştir. Verem Savaşı Grup Başkanlıkları, yataklı kurumlar, dispanserler hemen her bölgede ve il ve ilçelerde mevcuttur. Tüberküloz teşhis, tedavi ve takibi, aşılamalar buralarda ücretsiz olarak yapılmaktadır. Bazı dispanserlerde mikrop araştırması yapılırken diğerlerinde yapılamamaktadır. Ancak hastaların muayene örnekleri uygun laboratuarlara gönderilebilir.

Verem Savaş Derneklerine amaçla kurulmuştur?
Verem savaşı için gerekli hizmetlerin finansını sağlamak, hasta ve ailelerine ekonomik yardımlarda bulunmak amacıyla hizmet vermektedirler.

Tüberkülozun tedavisi mümkün müdür?
Evet. Elimizdeki tedavi imkanlarıyla uygun şekilde tedavi edilmek koşuluyla artık tüberküloz %100’e yakın tedavi edilebilir bir hastalık haline gelmiştir. Ancak bu pratikte tüberküloz tedavisinde sorun olmadığı anlamına gelmemektedir. Günlük uygulamalarda maalesef bir çok hastanın tedavisi yetersiz kalmakta ve hastalık müzminleşmektedir. Bunun nedeni yanlış veya eksik tedavilerdir.

Doğru tüberküloz tedavisi nasıl olmalıdır?
Öncelikte hastadan mikrop üretilerek teşhis kesinleştirilmeli ve mikrobun hangi ilaçlara duyarlı hangilerine dirençli olduğunu gösteren ilaç direnç testleri mümkünse yapılmalıdır. Çünkü ülkemizde tüberküloz ilaçlarına karşı primer direnç oranları çok yüksektir. En az dört ayrı ilacı aynı anda birlikte kullanacak şekilde bir tedavi başlanmalıdır. Daha az sayıda ilaçla başlanan tedavi ülkemiz için yanlıştır. Birlikte kullanılacak olan ilaçlar hastanın yaşına, tıbbi durumuna göre seçilmelidir. Tedavi süresince ilaçlar mutlaka uygun doz ve sürelerde tedaviye ara vermeden, aksatmadan kullanılmalıdır. Günümüzde en kısa süreli tüberküloz tedavisi 6 ay devam etmek zorundadır. 6 aydan kısa tüberküloz tedavisi olmaz. Fakat hastanın durumuna göre bu süre 9 ay, 12 ay, 24 aya kadar hekim tarafından uzatılabilir. Bundan daha uzun süre tedavi almadın mantığı yoktur.

Bunlara dikkat edilmezse ne olur?
Yukarıda tanımlanan prensiplerden birisine bile dikkat edilmezse zamanla tüberküloz mikrobu tedaviye direnç kazanır ve bir müddet sonra artık tedavi edilebilir hastalık tedavi edilemez hastalık haline gelir. Bu nedenle Dünya Sağlı Örgütü “tüberkülozu yanlış tedavi etmenin hiç tedavi etmemekten daha kötü olduğunu” duyurmuştur.

Yanlış veya eksik tedaviler sonuç vermez mi?
Maalesef verir. Yani bu tür uygun olmayan tedavilere başlandıktan sonra da 15-20 gün içerisinde hastanın şikayetleri tamamen düzelir ve hasta iyi oldum, işler yolunda gidiyor zanneder. Oysa 3-6 ay içerisinde ilaç direnci gelişir ve hastalık tekrar geri döner. İşte bu taktirde tedavi çok zorlaşır bazen de imkansız hale gelebilir.

İlaç direnci oluşmuş hastalarda ne yapılabilir?
Bu tür hastaların tedavisi güçleşmiş ve tedavinin başarılı olma olasılığı çok azalmıştır. Üstelik bu hastalar ilaçlara dirençli mikropları etraflarına yaydıkları için bunlardan mikrop kaparak hastalanan yeni kişilerin de tedavisi güçtür. Bu şekilde toplumda tüberkülozun tedavi ve kontrolü giderek daha da zorlaşır. Bu durum tüm dünyada ilgili kişileri endişelendirmekte ilaç direncindeki artışın önlenmesi için gerekli tedbirlerin alınması hususunda yakın takip ve öneriler Dünya Sağlık Örgütü ve ilgili örgütler tarafından ülkelere iletilmektedir. Her şeye rağmen ilaç direnci olan veya ilk tedavileri yetersiz olan hastaların mutlaka bu tür hastaların yatırılarak tedavi edilebileceği, alternatif ilaçların kullanılabileceği, dirençli tüberküloz tedavisinde deneyimli uzmanların bulunduğu özel merkezlere gönderilmeleri ve sadece buralarda tedavi edilmeleri gereklidir. Bu hastaların orada-burada rasgele tedavi edilmeleri, değişik ilaçları kullanmaları sadece zaman kaybettirmekle kalmaz hastalığı tamamen tedavi edilemez hale getirebilir.

Tüberküloz ilaçları nasıl kullanılır?
Streptomisin hariç diğer tüberküloz ilaçları ağızdan hap yada şuruplar şeklinde her gün bir defada topluca alınabilir. Gerekirse iki üç öğüne de bölünmüş olarak verilebilir. Rifampisin adlı ilacın aç karnına alınması önerilir.

Haftada iki gün ilaç alınarak tedavi mümkün mü?
Teoride evet fakat ülkemiz koşullarında hayır. Çünkü bu tür aralıklı tedavi rejimlerinde ilaçların görevli bir sağlık personeli tarafından hasta adresinde ziyaret edilerek gözetim altında içirilmesi gerekir. Yoksa günlük tedavide olduğu gibi ilaçları hastaya vererek uygulanamaz. Çünkü bir doz unutma veya atlamada direnç gelişme olasılığı yüksektir.

Tüberküloz ilaçlarının ne tür yan etkileri vardır?
En önemli yan etki karaciğer üzerinedir. Bilhassa 35 yaşın üzerinde, alkol almış, hepatit veya başka karaciğer hastalığı olan kişilerde daha sık rastlanır. Görme, işitme ve denge üzerine olumsuz etkiler ile kırmızı yeşil renk körlüğü görülebilir. Böbrek ve sindirim sistemine zararlı tesirler olabilir. Allerjik reaksiyonlar da gözlenmektedir.

İlaçlara bağlı istenmeyen etkiler ortaya çıktığında ne yapılmalıdır?
Bu durumda hasta kendi başına tedavisini kesmemeli, önemsiz görüp hiçbir şey yokmuş gibi de davranmamalı derhal hekimine ulaşıp sorununu aktarmalıdır. İlaçla ilgili olsun olmasın tüberküloz tedavisi altında olan her hastada ortaya çıkan her türlü sağlık sorunu ilaç yan etkileri açısından hekimine bildirilmeli ve araştırılmalıdır. Eğer şikayetler ilaçlara bağlı ise öncelikle hangi ilaçla ilgili olduğu ve yan etkinin şiddeti saptanıp ona göre hareket edilir. Hafif sorunlarda ilaca devam edilirken önemli reaksiyonlarda ilaca bir süre ara verilebilir, yada o ilaç tedaviden tamamen çıkarılabilir.

Tedavi sırasında kontrol gerekli midir?
Mutlaka. Hem tedavinin etkili olup olmadığını görmek, hem de olası ilaç yan etkilerini göden kaçırmamak için hasta aylık olarak kontrollere çağrılmalıdır.

Tüberküloz hastasının verem savaş dispanserinde takip ve tedavisi şart mıdır?
Tüberkülozu konunun uzmanı bir hekim dışarıda da tedavi edebilir. Ancak hastanın düzenli olarak takip edilebilmesi, ilaçlarını ücretsiz alabilmesi ve ülkemizdeki tüberküloz sorunu hakkında dokümantasyonların yapılabilmesi açısından dispansere kayıt yaptırılması gereklidir. Zaten tüberküloz teşhisi konan hastayı bildirmek yasal bir zorunluluktur.

Tüberkülozdan nasıl korunabiliriz?
Öncelikle hasta kişilerin teşhis edilip tedavi edilmesi gerekir. Çünkü kaynak onlardır. Bir hasta yılda ortalama 10 sağlam kişiye hastalığı bulaştırmaktadır. İkinci olarak hasta kişiden sağlam kişiye geçişin önlenmesi gerekir. Bunun için hastanın yaşadığı mekanın havalandırılması, negatif aspiratörlerle havanın temizlenmesi, ültraviyole ışınlama yapılması, hastanın maske kullanarak basil saçılmasının önlenmesi faydalı olabilir. Balgamında mikrop bulunan hastanın izolasyonuna artık pek başvurulmamaktadır. Üçüncü olarak sağlam kişilerin direncinin artırılması için aşılama yapılmalıdır. Eğer evde bir kişi tüberküloza yakalandı ise o hane halkı taranmalı ve gereken kişilere koruyucu tedavi uygulanmalıdır.

Aşı kimlere yapılmalıdır?
Doğumu takiben ikinci ay sonunda ve ilk okula başlayan her çocuğa BCG aşısı denen tüberküloz aşısı yapılmalıdır. Aşı konusunda bazı çevrelerin akıl karıştırıcı yaklaşımları varsa da ülkemizin durumu göz önüne alındığında bu aşı mutlaka yapılmalıdır. Aşı hastalığı %100 önlemese de sıklığını azaltır ve ağır türlerinin ortaya çıkmasını önler.

[Dygsuz]

Pnömoni zatürre ve tedavisi

Halk arasında "zatürre" olarak bilinen pnömokok enfeksiyonları, özellikle risk grubu hastalarda ölümle sonuçlanabilecek ciddi bir akciğer hastalığıdır.

Streptokokus pnömoni bakterisinin neden olduğu pnömoni (pnömokok pnömonisi), küçük çocuklarda, ileri yaştakilerde ve halihazırda kronik bir hastalığı bulunan kişilerde daha ağır seyreder ve ölümle sonuçlanabilir.



39 dereceyi geçen ateş
öksürük
çoğu zaman pas renginde olan koyu kıvamlı balgam

hastalığın başlıca belirtileridir.
Hastalık bazen genç erişkinlerde şiddetli bir titremenin ardından ateş yükselmesiyle birlikte aniden başlayabilir.

Buna karşılık yaşlılarda son derece sinsi bir şekilde başlayabilir ve zatürre izlenimi vermeyebilir. Çok yaşlı hastalarda öksürük pek az olabilir, hiç balgam çıkmayabilir ve ateş de yükselmeyebilir. Ancak hasta yorgun görünür ya da bilinci bulanıklaşır. Vücut ısısı düşer ve şok tablosu ortaya çıkabilir.

Zatürre olan hastalar tipik olarak grimsi renktedir, kaygılı görünürler ve ateş genellikle 39 derecenin üzerindedir.

Zatürreye neden olan bakteriler, aynı zamanda kan ile tüm vücuda yayılarak bakteriyemi adı verilen tablo ve beyin zarında da menenjit gibi ciddi enfeksiyonlara neden olabilirler.

Bu bakteriler zatürreye neden olduklarında, her 20 vakadan biri ölümle sonuçlanmaktadır.

Aynı şekilde her 10 bakteriyemi vakasından 3'ü ölümle sonuçlanmaktadır.
Zatürre nasıl bulaşır ?
Zatürreye neden olan Streptokokus pnömoni (pnömokoklar), üst solunum yollarında koloniler (bakteri grupları) oluşturan ve normal florayla (zararsız bakteriler) birlikte bulunan bir bakteridir.

Pnömokoklar kişiden kişiye, bir iki metrelik mesafelerden yakın temas sonucu bulaşırlar. Bakteriler, tek başına ya da solunum damlacıklarıyla birlikte solunum yolundan vücuda girerler ve nazofarinkste (burun ve ağız boşluklarının birleştiği yer) bakteri kolonileri oluştururlar.

Bakteri genellikle aile içinde, özellikle küçük çocuklar ve okul çoçukları arasında yayılma eğilimindedir. Hastalığın yayılması çoğu zaman viral üst solunum yolları enfeksiyonları ile birlikte olur.

Pnömokok enfeksiyonu grip kadar bulaşıcı olmamakla birlikte insanların kalabalık şekilde bir arada yaşadığı yerlerde, askeri kamplarda, tutukevlerinde ve yatılı okullarda zatürre salgınları görülebilir.

Ne sıklıkta görülür ?
Dünya sağlık Örgütü'nün verilerine göre dünyada her yıl her 1000 kişden 10-15’i zatürreye yakalanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl Pnömokoklara bağlı zatürreden 100 000 - 175 000 kişi, bakteriyemiden 50 000 kişi ve menenjitten 3000 kişi hastaneye yatmaktadır. Yaklaşık 20 000 ila 40 000 kişinin de hayatını kaybettiği bildirilmektedir.

Türkiye’de her yıl Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre yaklaşık 90 000 zatürre vakası görülmekte ve 2500 civarında kişi hayatını kaybetmektedir. Ancak uzmanlar Türkiye için gerçek rakamın çok daha yüksek olduğunu ifade etmekte ve yaklaşık 500 000 kişinin her yıl zatürreye yakalandığını belirtmektedirler.

Pnömokok aşısı yapılması gereken risk grupları

- Kronik hastalıkların varlığı nedeniyle zatürre hastalığı gelişme riski artmış hastalar

Kardiyovasküler hastalıklar
Akciğer hastalıkları
Diyabet
Alkolizm
Karaciğer sirozu
Beyin-omurilik sıvısı kaçağı
- Bağışıklık sorunu olanlar

Dalağı fonksiyon görmeyen veya alınmış hastalar (asplenik hastalar)
Hodgkin hastaları
Lenfomalı hastalar
Multipl miyeloma vakaları
Kronik böbrek yetmezliği olanlar
Nefrotik sendrom vakaları
Bağışıklık sisteminin baskı altına girdiği hastalığı olanlar (örn: organ nakledilenler, kemoterapi ve radyoterapi görenler)

- Semptomatik veya asemptomatik HIV enfeksiyonu olanlar (AIDS'li hastalar)

- Zatürre hastalığı veya komplikasyonlarının görülme riskinin yüksek olduğu bilinen özel çevrelerde veya kalabalık yerlerde yaşayanlar (örn: huzurevleri gibi)

- 65 yaşın üzerindeki herkes*



Pnömokok Aşısı (Zatürre Aşısı) çeşitli zamanlarda yapılabilir:

Hastaneden taburcu edilirken aşılama, pnömoni nedeniyle tekrardan hastane tedavisine ihtiyaç duyulmasını azaltan bir önlemdir.

65 yaş ve üstündekiler doktor kontrolleri ve herhangi bir nedenle doktora başvurdukları zaman aşılanabilirler.

Risk gruplarına girenler;

grip aşısıyla birlikte
hastaneden taburcu edilirken
huzurevlerinde veya kronik tedavi gördükleri ortamlarda aşılanabilirler.
Splenektomili (dalağı alınmış) veya kemoterapi uygulanacak hastalar::

Ameliyattan 2 hafta önce
Organ naklinden 2 hafta önce
Bağışıklık sistemini baskı altına alacak tedaviden 2 hafta önce aşılanabilirler.
HIV ile enfekte olanlar (AIDS'li hastalar)

HIV ile enfekte insanlar seropozitif oldukları saptanır saptanmaz en kısa zamanda pnömokok aşısı yaptırmalıdır.

- Pnömokok aşısı 2 yaşından küçük çocuklarda önerilmez



* ABD'deki ACIP (Immunization Advisory Committee - Bağışıklama Danışma Komitesi) 1989 yılında pnömokok polisakkarid aşısının kullanımı konusundaki önerilerini güncelleştirerek yaşlı ( > 65 yaş) insanların rutin olarak aşılanmasını önermiş ve diğer yüksek risk gruplarını yeniden belirlemiştir.

TEDAVİ: BU BÖLÜM SAĞLIK ÇALIŞANLARI VE HEKİMLERE AİTTİR.
Toplum Kökenli Pnömoniler:



Tedavi

Prof. Dr. Haluk ERAKSOY

Toplumda edinilmiş pnömoninin tedavisi dört basamaktan oluşur:

1. Hastalığın tanınması,
2. Pnömoninin şiddetinin değerlendirilmesi,
3. Tedavide hangi antibiyotiğin kullanılacağına karar verilmesi,
4. Başlanan tedaviye alınan yanıtın değerlendirilmesi(1).

1. PNÖMONİNİN TANINMASI

Alt solunum yolu semptomlarının ayırıcı tanısına giren pek çok durum vardır. Bunlar arasında pnömoniden başka, sinüzit, bronşit ve infeksiyon dışı nedenler ( reaktif hava yolu hastalığı, atelektazi, konjestif kalp yetmezliği, organize pnömonili bronşiolitis obliterans, vaskülit, pulmoner embolizm ve akciğer tümörleri gibi ) de yer alır. Hastalığın tanınması için çeşitli klinik ve laboratuvar verilerinin bir arada değerlendirilmesi gerekir.(2,3)

Pnömonide, çoğunlukla bir antimikrobik tedavi indikasyonu vardır. Oysa üst solunum yolu infeksiyonları ve akut bronşit çoğunlukla viral kökenlidirler. Antibiyotik tedavisi gerektirmeyen bu hastalıklar, antibiyotiklerin kötüye kullanıldığı durumların başında gelmektedir.(4)

Pnömoni tanısı koymak için çoğunlukla bir göğüs radyogramı gerekir. Radyogram, kimi kez etyolojik bir tanı koymak ve prognoza ilişkin bilgi elde etmek için yararlı olur; ayrıca ayırıcı tanıya giren ya da eşlik eden durumları da gösterebilir.(5-7)

2. PNÖMONİNİN ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Öykü, fizik muayene bulguları ve radyogramla pnömoni tanısı konulduktan sonra, hastalığın ne denli ağır olduğunun değerlendirilmesi gerekir. Pnömoninin şiddetinin belirlenmesi, genellikle tedavide hangi antibiyotiğin ya da antibiyotiklerin seçileceğini ve hangi yolla verileceğini ortaya koyacaktır. Maliyet açısından ise toplumda edinilmiş pnömonisi olan bir hastanın tedavisine ilişkin verilmesi gereken en önemli karar, tedavinin ayakta mı, yoksa hastanede mi yapılacağıdır. Eğer hastada mortaliteyle ya da pnömoninin komplike bir gidiş göstermesiyle ilişkisi olduğu bilinen birtakım özgül risk faktörleri varsa, böyle bir hastanın hastaneye yatırılması düşünülmelidir. Bu risk faktörleri, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ( KOAH ), diabetes mellitus gibi eşlik eden bir hastalık; takipne, hipotansiyon gibi sepsis bulguları; lökopeni ve 30.000 / mm3'ün üzerinde bir lökositoz gibi laboratuvar bulguları ya da hastanın 65 yaşın üzerinde, evsiz ya da kimsesiz olması gibi çok çeşitli etmenlerdir. Dahası, ağır solunum yetmezliği ve şok gibi "ağır" bir pnömoninin ölçütlerini gösteren hastaların tedavisi, ancak bir yoğun bakım biriminde yapılabilir.(8-10)

Toplam 38.039 pnömonili hastanın prognozlarını araştıran bir ekip, 19 değişkene dayanan kümülatif bir puanlama sistemi kullanarak, hastaları beş sınıfa ayırmıştır ( Şekil 1 ).(11) Hastalar bu sınıflamaya göre değerlendirildiğinde, ilk üç kategoriye giren hastaların ayakta tedaviye elverişli olduğu; kimi kez üçüncü kategori için ayakta tedaviden önce hastanede kısa süreli bir gözlemin gerekebileceği; dördüncü ve beşinci kategorideki hastaları ise hastaneye yatırmak gerektiği bulunmuştur ( Tablo 1 ). Bununla birlikte, hastaneye yatırma kararı için hiçbir ölçüt klinik izlenimin önüne geçmemelidir.(11)

3. ANTİMİKROBİK TEDAVİNİN SEÇİLMESİ

Hastaneye ulaştıktan sonra pnömonili bir hastanın tedavisi 120 dakikadan fazla geciktirilmemelidir. Varsa altta yatan başka hastalıklar da hızla tedavi edilmelidir. Tedaviye erken başlanamamasının mortaliteyi arttıracağı açıktır.(12)

Toplumda edinilmiş pnömoninin tedavisi için uygun antimikrobik ajan seçimi, tanısal yaklaşımla klinik örneklerde etkenin gösterilmesine ya da sendromik yaklaşımla çeşitli ipuçlarının değerlendirilmesine dayanır. Değişik koşullarda bu yaklaşımlardan birine başvurularak tedavi kararı verilebilir. Her iki tedavi yaklaşımının da sonuç vermediği durumlarda genellikle ampirik yaklaşım gerekir. Aşağıda, bu üç değişik yaklaşımın gösterdiği üstünlükler ve zayıflıklar ayrı ayrı gözden geçirilmiş ve toplumda edinilmiş bir pnömoni olgusunun antimikrobik tedavisi için her birinden nasıl yararlanılabileceği irdelenmiştir.

Tanısal Tedavi Yaklaşımı

Toplumda edinilmiş pnömonide etkeni belirleyebilmenin üstünlükleri,

1. Antimikrobik ajanı in vitro duyarlılık sonuçlarına göre seçerek olası klinik başarısızlıkların önlenmesi,


2. Polifarmasiden kaçınılarak maliyetin, direnç gelişmesinin ve istenmeyen ilaç reaksiyonlarının azaltılması,
3. Epidemiyolojik açıdan önemli patojenlerin ( Legionella türleri, hantavirus ve penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae vb. ) tanınabilmesidir. Son yıllarda toplumda edinilmiş pnömoni etkenlerinin gerek sayısında, gerekse bunların antimikrobiklere direncinde gözlenen artış, "etkene yönelik" tedavi olarak adlandırılan bu tanısal yaklaşımın önemini arttırmıştır.(13,14)

Tanıyı güçleştiren başlıca etmenlerden biri, alt solunum yollarındaki infektif süreci temsil edecek yeterli örnek elde edilememesidir. Dehidratasyon ya da atipik pnömoni sözkonusu olduğunda, hasta kimi kez hiç balgam çıkaramaz. Tanı güçlüğüne yol açan bir başka etmen de elde edilen örneklerde üreyen aerop bakterilerin orofaringeal kontaminasyonla ilişkili olabilmesidir. Alt solunum yolu infeksiyonu etkenlerinin kaynağı, çoğu kez trakeanın üzerinde yer alan üst solunum yollarının normal florasıdır. Ağız florasıyla kontaminasyona uğramamış bir balgam örneği elde etme şansı, ancak %25'tir. Bu nedenle etyolojik olarak herhangi bir bakteri sorumlu tutulsa bile, bunun yalnızca bir kontaminasyonu yansıttığına ilişkin kuşkuyu gidermek güçtür.(6,15-17)

Gram Boyaması:
Gram boyamasından elde edilecek sonuçlara güvenebilmek için, örnek çok tazeyken en pürülan yerinden ince bir yayma hazırlanmalıdır. Geç işlenmiş örneklerde hücreler normal morfolojilerini yitirir; hücrelerin bütünlükleri bozularak bakteriye benzer biçimler ortaya çıkabilir ve hepsinden önemlisi etyolojik rolü olmayan flora üyeleri aşırı bir çoğalma gösterebilir. Mikroskopik incelemenin kliniğin içinde kurulmuş bir laboratuvarda yapılabilmesi, etyolojik tanı konulması açısından bir üstünlüktür. Tükürük kontaminasyonunu gidermek için balgam örneklerinin fizyolojik tuzlu suyla yıkanması ya da dilüsyonlarının yapılması, etyolojik tanının güvenilirliğini arttırabilecek yöntemler olabilir. İndüklenmiş balgam örneklerinin Gram boyaması sonuçları ise spontan olarak çıkarılan balgam örneklerininkinden üstün değildir.(5,18-20)

Solunum yolu örneklerinin Gram yöntemiyle boyamanın amacı, birtakım morfolojik paternleri tanımaktır. Ekspektorasyonla elde edilen balgamın Gram boyaması, bu örneğin kaliteli olduğuna ilişkin hücresel ölçütler bulunmadıkça yol gösterici olmaz. Mikroskobun 10 kez büyüten kuru sistem objektifiyle bakıldığında her alanda 25’ten çok polimorfonükleer lökosit ve 10’dan az epitel hücresi görülürse kaliteli bir balgam sözkonusudur. Kültür için ancak böyle bir örnek uygun olabilir. Bununla birlikte, Legionella infeksiyonundan kuşkulanılan durumlarda bu ölçütleri taşımayan bir örneğin uygun besiyerlerine ekilmesinden vazgeçilmemelidir.(20)

Balgam Kültürü: Konvansiyonel balgam kültürü, antibiyotik tedavisine başlamak için Gram boyamasından daha yararlı bir klavuz değildir. Gram boyamasının sonuçlarıyla desteklenmedikçe, kültürlerin S. pneumoniae ( ya da H. influenzae ) yönünden pozitif olması, tedavide yanlış antibiyotiklere yöneltebilir. Farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için kimi solunum yolu patojenlerinin üretilmeleri, alt solunum yolu infeksiyonunun etkeni olduklarını kanıtlamamaktadır. Balgam kültürü, pnömokok pnömonisi olan hastaların ancak %50’sinde pozitif olmaktadır. Ara sıra solunum yolu infeksiyonlarına neden olan Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae ya da Pseudomonas türleri gibi birçok bakteriye, özellikle yaşlı ya da önceden uzun süre antibiyotik almış hastanede yatan hastaların balgam örneklerinde ya da örnekler hemen işlenmediği zaman rastlanabilir. Böyle yalancı hedeflere yönelik olarak, uygun olmayan ve çoğu kez de pahalı antibiyotik tedaviler seçilmektedir. Oysa solunum sistemi infeksiyonları, etken bilinmeden ampirik olarak tedavi edildiği zaman, genellikle mikrobiyolojik olarak yönlendirilmiş tedavininkine eşit, belki ondan daha iyi sonuçlar alınabilir. Ancak, balgam konvansiyonel bakteriyolojik kültürüyle ilgili bu duraksamalar, aşırı bir güvensizliğe de dönüşmemelidir.(5,6,19,20

Standart mikrobiyolojik incelemelerin ortalama maliyetinin toplam hastane faturası içindeki payı çok küçüktür. Toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastalarda bir patojenin belirlenme oranının, ancak %30-40 dolaylarında olduğu bildirilse bile, ileri teknikler kullanılarak bu oran yükseltilebilir. Ayrıca, negatif bir sonuç, atipik bir etkenin bulunabileceğini düşündürür ve antimikrobik tedavi kararını etkileyebilir; stafilokokların ya da Gram-negatif çomakların görülmediği ya da üretilmediği kaliteli bir örnek, bu bakterilerin dışlanması için iyi bir kanıt olabilir. Tedaviye başlamadan elde edilecek böyle bir bilgi, tedaviye yanıtsız kalan hastalarda daha sonra kullanılabilir. Tedaviye başlandıktan sonra konvansiyonel kültür için örnek alınması bu denli yol gösterici olmayacaktır.(20)

Transtrakeal aspirasyon, korunmuş örnek fırçalaması ve bronkoalveoler lavaj ile birlikte fiberoptik bronskoskopi ve perkütan iğne aspirasyonu gibi invaziv yöntemlerin uygulanması, toplumda edinilmiş komplikasyonsuz pnömoni olguları için gereksizdir; işbirliği yapmayan ( ajite, yaşlı, hipoksemik, agresif alkolik hastalar gibi ) hastalar için de uygun değildir.(5,17,18)
Kan Kültürü: Kan kültürleri, özellikle hastaneye yatırılmış hastalarda unutulmaması gereken kolay ve güvenilir bir tanı aracıdır.(5) Pnömokok pnömonisi olan hastaların %15-25’inde bakteremi saptanır. Öteki pnömonilerdeki kan kültürü pozitifliği ise daha düşük orandadır. Ne yazık ki, kan kültürleri ve varsa plevra sıvısının kültürü, duyarlılığın düşük olmasından başka, çoğu kez geç sonuçlanmasından dolayı, başlangıç tedavisine ilişkin kararları etkileyemez.(20)
Antibiyotik Duyarlılık Testleri: Aşırı antibiyotik kullanımı ve direnç gelişmesiyle ilgili gittikçe artan kaygılar, pnömoni tedavisine başlamadan önce bir etyolojik etkeni ortaya koymaya zorlanmaktadır.(21)
Pnömoni etkeni olarak üretilen bakteri S. pneumoniae olduğunda, penisiline duyarlı suşlar 1 mg’lık oksasilin diskiyle hızlı bir biçimde ortaya konulabilir. Oksasiline dirençli bulunan suşun penisiline duyarlılığının azalmış, yani orta düzeyde ( MIC 0.125-1 mg/L ) ya da yüksek düzeyde ( MIC ≥ 2 mg/L ) dirençli olması önemlidir. Bunun için MIC değerlerinin araştırılması gerekecektir.(20)
Bu gibi suşlar karşısında, ampirik tedaviye, hastalığın şiddetine göre sefotaksim, seftriakson, sefpirom gibi bir üçüncü ya da dördüncü kuşak sefalosporin, antipnömokoksik etkinliği olan bir florokinolon ya da vankomisinle başlanabilir.1 Bu suşlara karşı, penisilin, seftriakson ya da sefotaksim, tetraskilin, kloramfenikol, vankomisin ve florokinolonlar gibi antimikrobiklerin MIC değerleri belirlenmelidir. Bu amaçla E testi kullanılabilir. Pnömokok suşunun, penisiline yüksek düzeyde dirençli ( MIC ≥ 2 mg/L ) olduğu bulunursa, in vitro test sonuçlarına göre uygun bir antibiyotik seçilmelidir. Penisilin tedavisinin etkisiz kalacağını gösteren MIC değeri kesin olarak bilinmemektedir; ancak bunun ≥4 mg/L olması olasıdır ve böyle suşlar nadirdir. Penisiline duyarlılığı azalmış suşların etken olduğu solunum sistemi infeksiyonları ise amoksilinle ve sefuroksim ya da sefpodoksim gibi kimi oral sefalosporinlerle tedavi edilebilir. Bu betalaktamlar, MIC değeri 2 mg/L olan suşlara karşı yüksek dozlarda verildiklerinde, ağır bir pnömoni için parenteral yoldan uygulamak koşuluyla yine etkili olabilirler. Sefiksim, seftazidim, sefoksitin ve sefaklor ise orta düzeyde dirençli suşlara bile etkisiz kalabilecek sefalosporinlerdir.(20)
Serolojik ve Diğer İncelemeler: Atipik patojenler, ancak uzmanlaşmış birimlerde kültürü yapabilen canlı hücrelerde ya da mikrobiyoloji laboratuvarlarında yaygın olarak kullanılmayan özel besiyerlerinde ürerler. Ayrıca Coxiella burnetii ve Chlamydia psittaci’nin kültürlerini yapmak laboratuvar çalışanları için tehlikeli olabilir. Kültürü güç olan mikroorganizmaların neden olduğu infeksiyonların tanısı için çeşitli serolojik, immünolojik ve moleküler biyolojik incelemeler vardır.(23)
Serolojik yöntemlerin en zayıf yönleri, genellikle konvelesan dönemde bir serokonversiyonun gösterilmesini gerektirmeleridir. Tanıdaki bu gecikme, serolojik testlerin tedavi için yol gösterici olmalarını önler. Bu sorunun üstesinden gelmek için, akut dönemde IgM antikorlarının gösterilmesine ya da daha ilk serum örneğinde tanı koydurucu yüksek bir titrenin aranmasına çalışılır. Ancak, reinfeksiyonlarda IgM yanıtı olmaz; tek bir yüksek titrenin tanı değeri için de kimi belirsizlikler sözkonusudur. Mikroplazma ve klamidya pnömonilerinde ve Q ateşinde başlıca tanı aracı yine de serolojidir.(24)
M. pneumoniae infeksiyonu, çift serum örneğinde kompleman birleşmesi ya da partikül aglütinasyon testiyle ortaya konulabilir. Birincil infeksiyonların tanısında yararlı olduğu bildirilen özgül IgM antikoru yanıtı ise reinfeksiyonlarda görülmeyebilir. M. pneumoniae infeksiyonundan kuşkulanıldığı zaman, hastaların %30-70’inde genellikle hastalığın 2-3. haftasında eritrositlerdeki I antijenine karşı oluşan soğuk hemaglütininler de araştırılabilir.(23,24)Akut C. pneumoniae infeksiyonu tanısı için mikroimmünofluoresans ile IgG antikorlarının dört kat arttığının gösterilmesi ya da tek ölçümde IgG antikor titresinin ≥ 1:512 ya da IgM antikor titresinin ≥ 1:16 bulunması gerekir. Polimeraz zincir reaksiyonunun nazofarinks örneklerine uygulanması umut vericidir.(23,24)
C. burnetti ‘ buffy- coat’ ya da biyopsi kültüründe kolayca üretilmekle birlikte, Q ateşi için en pratik ve yaygın tanı aracı serolojidir. Faz I (kronik infeksiyon için ) ve faz II ( akut infeksiyon için ) antijenlerine yönelik IgG ve IgM antikorları indirekt immünofluoresansla araştırılabilir. Yüksek bir IgM titresi, akut infeksiyon için tanı koydurucudur. Kompleman birleşmesinin özgüllüğü yüksek olmakla birlikte, duyarlılığı düşüktür.(23,24)

Legionella infeksiyonları, kültürün yanısıra solunum salgılarına direkt immünofluoresans ya da DNA probları uygulayarak ortaya konulabilir. Antijenüri de araştırılabilir. Serumdaki L. pneumophila serogrup 1’e karşı özgül antikorların dört kat arttığının gösterilmesi geriye dönük tanı koymaya yarar.(25)
Erişkinlerde respiratuar sinsisyum virusu, adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus gibi solunum yolu viruslarının etken olduğu alt solunum yolu infeksiyonları, genellikle solunum salgılarında viral antijenler belirlenerek ya da çift serum örneğinde antikor titresi artışı gösterilerek tanınabilir. Toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların ilk değerlendirmesi sırasında virus kültürüne başvurulmamalıdır. Asemptomatik kişilerde de yalancı poztiflikler görülebilmektedir.(23)
Gelecekte nükleik asit belirlenmesine dayanan yöntemlerle pek çok solunum yolu patojeni kolayca tanınacağa benzemektedir.5 Legionella türleri, M. pneumoniae ve C. pneumoniae için nükleik asit amplifikasyonu temeline dayanan kitler geliştirilmektedir. Böyle polimeraz ya da ligaz zincir reaksiyonu kitlerinin, bu patojenlerin 24 saat içinde duyarlı ve özgül biçimde tanınmalarını sağlaması beklenmektedir. Bu, etkene yönelik tedavi olanaklarını güçlendirecek çok önemli bir gelişmedir.(24)
Sendromik Tedavi Yaklaşımı

Sendromik yaklaşımda; epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve radyolojik parametreler kullanılarak, hastadaki pnömoninin tipik mi, yoksa atipik mi olduğu belirlenmeye çalışılır. Bu yaklaşımın üstünlükleri, basit, çabuk ve ucuz olmasıdır.(1,17)
Solunum yolu virusları, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci ve C. burnetii atipik bir pnömoniyle kendini gösterme eğilimindedir. Pnömokok ise bakteriyel bir hastalık tablosunun özelliklerini sergiler. Lejyoner hastalığı değişken bir klinik tablo gösterir ve her iki tablonun özelliklerini de taşıyabilir. Legionella türlerini, özellikle ağır pnömonisi olan hastalarda her zaman hesaba katmak gerekir.(17)
Atipik pnömoniler; ateş, kuru öksürük, titreme, baş ağrısı ve kırıklıkla birlikte sinsi bir biçimde başlar. Hekime başvurmadan önce hastanın yakınmalarının birkaç gündür sürdüğü öğrenilir. Ateş, 37.7-39.5oC arasındadır ve ürpermeyle birliktedir. Pnömokok pnömonisindeki gibi gerçek bir titreme olmaz. Birkaç gün sonra öksürükle birlikte az miktarda beyaz mukoid ya da sulu bir balgam çıkarılmaya başlar. Pnömoninin başlangıcındaki fizik bulgular, hastalığın şiddetinden beklenmeyecek ölçüde azdır. Rinore, miyalijler, göğüs ağrısı, boğaz ağrısı ve ses kısıklığı olabilir. Yaygın retikülonodüler ya da hilustan tabana uzanan çizgi biçiminde interstisyel infiltratlar görülür.(26-28)

Pnömokok pnömonisi, birkaç gün süren nezle ya da başka bir solunum yolu hastalığından sonra birden bire başlar. Titremeyle birlikte hızla yükselen ateş, takikardi ve takipne vardır. Pnömokok pnömonisinde titreme nöbetinin yalnız bir kez olması tipiktir. Birkaç saat içinde şiddetli bir yan ağrısı ve öksürük ortaya çıkar; hasta pürülan balgam çıkarmaya başlar. Tutulan lob ya da segmentteki konsolidasyon derecesine bağlı olarak çeşitli fizik muayene bulguları saptanır.(1,29)
Lejyoner hastalığı, toplumda edinilmiş sporadik bir infeksiyon biçiminde ortaya çıkabilir ve kendini en sık olarak, sistemik özellikler sergileyen ön belirtili bir hastalık biçiminde gösterir. Bunu pnömoniye ilişkin konsolidasyon bulguları izler; yan ağrısı ve lökositoz gibi pek çok özelliğiyle pnömokok infeksiyonuna öykünür.(25,26)
Yukarıda tanımlanan klasik tablolar, ne yazık ki seyrek görülür ve pek çok hastada bu üç klinik durum birbirinden ayırt edilemez. Tablonun klinik özelliklerini belirleyen, etyolojik etkenden çok, konağın bu etkene verdiği yanıttır. Bu durumda klinik özelliklere etyolojik ekenler arasında bir bağıntı kurmak kolay değildir.(30-32)
Epidemiyolojik Özellikler: Toplumda edinilmiş pnömoninin özel koşullarda ortaya çıkmış olması, birtakım etyolojik ipuçları sağlayabilir. Örneğin M. pneumoniae ve C. pneumoniae, yatılı okullar ve askeri kışlalar gibi yarı kapalı topluluklardaki salgınlarda; Klebsiella pneumoniae gibi Gram-negatif çomaklar ise huzur evlerinde ortaya çıkan pnömonilerde anımsanması gereken etkenlerdir. M. pneumoniae ev halkına okul çağındaki çocuklar aracılığıyla bulaşır ve duyarlı tüm bireyleri etkiler. Aile bireylerinin yarıya yakınında pnömoni gelişebilir.(17)
Mevsim de önemli bir etmendir. Örneğin grip mevsiminde ve toplumda bir salgın olduğu bilindiği sırada viral pnömoniden kuşkulanılan bir olguda hemen amantadin tedavisine karar verilebilir. Lejyoner hastalığı yaz sonu ve sonbahar başında daha sıktır.(33)
Pnömoninin etyolojisinin kestirilmesinde olağan dışı bir uğraşıdan ya da geziden ileri gelen bir temas da önemlidir. Papağanlarla ya da kümes hayvanlarıyla yakınlık, C. psittaci’yi, Q ateşinin endemik olduğu bir bölgede bulunma, C. burnetii’yi anımsatabilir.(34)
Kimi durumlarda altta yatan bir hastalık, özgül bir pnömoni çeşidine neden olur. Örneğin kronik akciğer hastalığı nedeniyle alt solunum yollarında yapısal kusurları olan bireylerde, pnömokokların yanısıra H. influenzae ve M. catarrhalis’e bağlı pnömoni gelişmesi olasılığı yüksektir.(35)
Fizik Muayene ve Laboratuvar Bulguları: Fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri, genellikle pnömoni tedavisini yönlendirebilecek özgül bir bulgu sağlamaz. Örneğin lejyoner hastalığında bildirilen rölatif bradikardi, ilginç olsa bile patognomonik bir bulgu değildir. İshalin varlığı ya da yokluğu, lejyoner hastalığını destekleyen ya da dışlatan güvenilir kanıtlar değildir; karaciğer fonksiyon bozukluğu ve hipofosfatemi gibi bulgular da özgül değildir. 17 Balgamın makroskopik görünümü pnömoninin etyolojik etkeni için güvenilir bir gösterge sayılmamalıdır. Pnömokok pnömonisinin yanı sıra stafilokok, K. pneumoniae ve streptokok pnömonilerinde de paslı balgam olabilir. Bununla birlikte bir atipik pnömoni olgusuna splenomegalinin eşlik etmesi, öncelikle C. psittaci infeksiyonunun düşünülmesini gerektirir.(27)
Lökositoz ve polinükleoz, bakteriyel bir etyolojiyi düşündürür. Ancak lökopeni olduğu zaman, özellikle yaşlılarda bakteriyel etyoloji dışlanamaz.(17)
Radyolojik Bulgular: Ayakta arka-ön ve yarı göğüs röntgenogramları, hem pnömoninin bronş kanseri gibi durumlardan ayırt edilmesini, hem de plevral epanşman, atelektazi ve apse gibi pnömoni komplikasyonlarının ve multilober infiltratları olan daha ağır hastaların tanınmasını sağlar.(7) Bununla birlikte röntgenogramdaki infiltrat paternine bakarak etyolojiyi kestirmek pek olası değildir. Örneğin pnömokok pnömonisi erişkinlerde segmenter ya da lober bir dağılım gösterir; ancak çocuklarda ve yaşlılarda bronkopnömoni de sıktır.(29) Birlikte kronik akciğer hastalığı olanlarda atipik konsolidasyon örneklerine rastlanabilir. Öte yandan H. influenzae’ye bağlı bronşit ve pnömoni arasındaki ayrım, radyografik olarak yapılır. Kimi kez hastanın pnömonisinin olduğu, başlangıçta kronik interstisyel değişiklik olarak yorumlanan lezyonların, tedaviden sonra gerilemesiyle anlaşılır.(35)Ampirik Tedavi Yaklaşımı

Toplumda edinilmiş pnömoni tedavisinin, tümüyle bir hekimin kişisel deneyimine dayandırılması birtakım sakıncalar taşır. Bu hastalığı tedavi etmek zorunda olan hekimlerin çoğunun deneyimleri sınırlıdır; kimi kez bu deneyim, yalnızca anektodlara dayalıdır. Pnömoniyle ilgili literatür, izlenmesi kolay olmayacak ölçüde geniştir. Sürekli olarak yeni akciğer patojenleri tanımlanmaktadır ve yeni antibiyotikler geliştirilmektedir. Bunlar, çoğu hekimin bilgilerini güncel durumda tutmasını güçleştirmektedir ve benzer hasta türlerinde bile pnömoni tedavisinde büyük ayrımlar doğmasına neden olmaktadır. Bu kaygıları gidermek için Fransa(36), Almanya (37), İspanya (38,39), İngiltere(40), Kanada(41), Amerika Birleşik Devletleri(42) ve İtalya (43) gibi ülkelerde çeşitli ulusal kılavuzlar hazırlanmıştır.

Bunlar arasında en çok yankı uyandıran, Amerikan Toraks Derneği (ATS)’nce hazırlanan kılavuz olmuştur.(6,44-46) Biri İspanyol geri kalanı Amerika Birleşik Devletleri ya da Kanada’dan olmak üzere göğüs hastalıkları, yoğun bakım ve infeksiyon hastalıkları uzmanlarından oluşan 10 kişilik bir kurul, önce toplumda edinilmiş pnömoninin özgül etkenlerine ilişkin dokuz (47-55) yayını gözden geçirmiştir. İkişer tanesi İspanya (52,53), İngiltere (50,55) ve Amerika Birleşik Devletleri (47,48); birer tanesi de Kanada (49), İsviçre (54), İsveç (51) kaynaklı olan bu yayınların, her mevsimi temsil edecek ölçüde geniş bir zaman dilimine yayılmış, yeni tanınan patojenleri de gözönünde bulunduran ve yoğun bir tanısal yaklaşımın sözkonusu olduğu çalışmalar olmasına dikkat edilmiştir.(42)

Bunlardan elde edilen bilgiler doğrultusunda, toplumda edinilmiş pnömoni hastalarının kolay tanınabilecek dört etmene göre kategorilere ayrılabileceği belirlenmiştir. Bu etmenler:

1. Yaşın 60’ın altında ya da üzerinde olması,
2. Eşlik eden bir hastalığın olup olmaması (KOAH, diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği gibi),
3. Hastaneye yatırılma gereksinimi,
4. Pnömoninin şiddetidir.(42)

Her bir etmenle ilişki içinde olduğu saptanan ‘en sık’ patojenlerin yanısıra, sık görülmese bile klinik olarak önemli sayılan ‘çeşitli’ patojenler, yine yukarıda sözü edilen literatüre dayanılarak tanımlanmıştır. Böylece toplumda edinilmiş pnömonisi olan ve bağışıklığı baskılanmamış hastalar, hem etyolojik etkenlerini hem de prognozlarını gözönünde bulundurarak, dört kategoriye ayrılmıştır:

1. Altmış yaşın altındaki ve eşlik eden bir hastalığı olmayan ayakta tedavi edilebilecek hastalar,
2. Eşlik eden hastalığı olan ve/veya 60 yaşın üstündeki ayakta tedavi edilebilecek hastalar,
3. Hastaneye yatırılması gereken, ancak yoğun bakım birimine alınması gerekmeyen hastalar,
4. Genellikle yoğun bakım biriminde tedavi edilmesi gereken ağır pnömonisi olan hastalar,

Sonra da her kategorideki hastalar için uygun antimikrobik tedavi yaklaşımları sunulmuştur.(42) Bu yazıda da ampirik tedavi yaklaşımı bu kategorilere göre irdelenmiştir.

Eşlik Eden Bir Hastalığı Olmayan ve 60 Yaşın Altındaki Hastalar: Bunların çoğu, ayakta tedavi edilebilecek hastalardır. Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, genellikle solunum yolu virusları (%13-36), S. pneumoniae (%9-36), M. pneumoniae (%2-37), C. pneumoniae (%17), H.influenzae (%10-18) ve Legionella türlerinden (%0-13) birisidir. Bu arada eş zamanlı ya da ardışık olarak birden çok etken de sorumlu olabilir. Viral bir infeksiyonu S. pneumoniae’ye bağlı ya da daha seyrek olarak özellikle grip salgınları sırasında S. aureus’a bağlı ikinci bir bakteriyel infeksiyon izleyebilir. Nispeten hafif bir M. pneumoniae infeksiyonundan sonra daha ağır bir pnömokok infeksiyonu da gelişebilir.(56)Toplumda edinilmiş pnömonide parenteral uygulamanın oral uygulamaya bir üstünlüğü yoktur.(57) Ayakta tedavi edilecek bir hasta için en uygun olan da antibiyotiği ağızdan uygulamaktır.(10) Toplumda edinilmiş pnömoninin ampirik tedavisinde makrolidler, beta-laktamlarla eşit etkinlik göstermektedir.(58,59) Bu kategorideki hastalardan 25 yaşın altındakilere oral bir makrolidin (ya da doksisiklinin); 25 yaşın üzerindekilere ise oral amoksisilin ya da bir oral sefalosporinin verilmesi önerilmiştir.(6)

Bir aşırı duyarlılık yoksa pnömokok pnömonisinde en seçkin antibiyotik, intramüsküler prokain penisilin G ya da oral amoksisilindir.(29,40,60) Oral eritromisin de eşlik eden hastalığı olmayan ve genç konaktaki hastaneye yatırılmayı gerektirmeyen gerek M.pneumoniae ve C. pneumoniae’ye bağlı atipik pnömoni, gerekse hafif Legionella pnömonisi için uygundur. Bu, elbette viral pnömonide yararlı olmayacaktır. Ancak, hastaneye yatırılması gerekmeyen ve penisilin yerine ampirik olarak oral eritromisin verilen pnömokoksik pnömonisi olan hastada da bu antibiyotik etkili olacaktır.(18,61,62) Eritromisinin yerine, kan düzeyleri en yüksek makrolid olan roksitromisin de düşünülebilir.(63-65)

Eritromisin (ve roksitromisin) H. influenzae’ye nispeten etkisizdir. Yeni makrolidlerden klaritromisin ve azitromisin pnömokok, M. pneumoniae, C.pneumoniae ve Legionella türlerinin yanısıra, H.influenzae’ye de etkinliği vardır.(66,67) Bunlar eritromisini tolere edemeyen ya da özellikle sigara kullanımı nedeniyle olağan patojenlere ek olarak H. influenzae’nin de düşürülmesini gerektiren hastalar için uygundur.(42,45) Azitromisin, kan düzeylerinin düşük olması yüzünden, bakteremik olabilecek pnömokok pnömonisinde kullanılmamalıdır.(42,68)
Kotrimoksazol ve tetrasiklin ise öteki oral seçeneklerdir.(12) Ancak özellikle pnömokok suşlarındaki olası yüksek direnç nedeniyle kullanılmaları pek önerilmez.(69)

Eşlik Eden Bir Hastalığı Olan ve/veya 60 Yaşın Üzerindeki Hastalar: Bu hastalar, eğer hastaneye yatırılmayı gerektirecek özgül risk faktörlerini taşımıyorlarsa ayakta tedavi edilebilirler. Ancak böyle hastaların yaklaşık beşte birinin, sonradan hastaneye yatırılması gerekmektedir.(42) Bu hastalardan, özellikle KOAH’ ı olanlar, pnömokok pnömonisinin yanı sıra H. influenzae ve M. catarrhalis pnömonilerine de yakalanırlar.(35)
Bu hastaların ampirik olarak ayakta tedavisi için oral sefalosporin ya da amoksisilin, beta-laktam allerjisi varsa oral makrolid (ya da doksisiklin) yeterli olabilir.(6) Ancak ülkemizdeki sıklığı bilinmemekle birlikte, tüm dünyada beta-laktamaz oluşturan suşların atrmasından dolayı(13,21,70), H. influenzae infeksiyonlarında ampisilin ya da amoksisilin yerine oral beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinlerin (koamoksiklav, sultamisilin) ya da ikinci kuşak sefalosporinlerin (sefuroksim aksetil, sefprozil, lorakarbef) seçilmesi daha doğru olur. Benzer yaklaşım, M. catarrhalis pnömonisi için de geçerlidir. Yukarıdaki oral beta-laktam seçeneklerden birine oral eritromisin eklenmesi, böyle komplike bir konaktaki Legionella türlerini ve öteki atipik pnömoni etkenlerini de kuşatmış olur.(14,30,42,45) Ayrıca makrolid olarak klaritromisin ya da azitromisin seçilmesi komplike konaktaki pnömoninin ayakta tedavisi için monoterapi olanağı verecektir.(42)

Hastaneye Yatırılması Gereken Hastalar: Bu kategoriye giren bir hastanın hastaneye yatırılmasında duraksamaya yer yoktur. Yatırmanın gecikmesi ve antibiyotik tedavisinin başlanmaması, komplikasyon ve mortalite olasılığını anlamlı bir biçimde arttırır ve en azından hastanede kalış süresini ileri derecede uzatır. Bu hastalarda tanısal değerlendirmelere daha çok gereksinim duyulur. Ampirik tedaviye gecikmeden ve parenteral antibiyotiklerle başlanmalıdır.(46,71)
Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, genellikle S. pneumoniae (%6-15), H. influenzae (%1-11), aerop Gram-negatif çomaklar (%3-6), Legionella türleri (%2-9), S. aureus (%3-4), C. pneumoniae (%6-8), influenza virus gibi solunum yolu virusları (%7) ve M. pneumoniae (%2-7)’den birisidir. Ayrıca, bu hastalardaki pnömoni, anaerop bakterilerin de karıştıkları polimikrobik bir etyoloji (%3-6) gösterebilir.(46-49,72)
Parenteral beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin / sulbaktam, koamoksiklav) ya da sefuroksim sodyum, H. influenzae, Gram-negatif enterik çomaklar ve metisiline dirençli olmayan S.aureus’u kuşatmak için uygun seçeneklerdir. Böyle beta-laktamlar, pnömokokların ya da ağız anaeroplarının etken olduğu hastalarda da etkili olacaktır. Anaerop bakterilere etkinliği daha az olsa bile, sefotaksim ve seftriakson gibi üçüncü kuşak sefalosporinler de bu hastalar için bir seçenek oluşturabilir.(30,42,44-46)
Legionella pnömonisi olan hastalar da genellikle hastaneye yatırılmayı gerektirecek durumdadır. Bu hastaları başlangıçta tanımak biraz güçtür. Tek başına başlanmış beta-laktam antibiyotiklere yanıtsız kalan hastalarda, lejyoner hastalığı kuşkusuz varsa tedaviye parenteral bir makrolid eklenmelidir. Ülkemizde makrolidlerden yalnız klaritromisinin parenteral formülü vardır. Legionella infeksiyonu kanıtlandığında makrolid tedavisine rifampisin eklenir.(25,30,42,44-46)

Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Edilmesi Gereken Ağır Pnömonili Hastalar: Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, hastaneye yatırılması gereken öteki hastalardaki gibidir ve genellikle S. pneumoniae (%14-33), L. pneumophila (%8-14), aerop Gram-negatif çomaklar (%3-12), M. pneumoniae (%6-7), influenza virus gibi solunum yolu virusları (%4-5), H. influenzae (%3-12) ve S. aureus (%1-8)’tan birisidir.(56,73)
Legionella infeksiyonu olasılığının, yoğun bakım gerektiren ağır bir pnömoni olgusu karşısında daha da ağır basması nedeniyle, tedavi rejiminde parenteral bir makrolide mutlaka yer verilir. Legionella infeksiyonu belgelendirilirse makrolid tedavisine rifampisin eklenir.(25,30,42,44-46)
Ağır pnömonide Pseudomonas aeruginosa ve öteki Gram-negatif çomakların sıklığı, çalışmadan çalışmaya değişmektedir.(46) Seyrek görülse bile P. aeruginosa pnömonisi, mortalitesi yüksek bir durumdur.(74) Bu nedenle ağır pnömonisi olan hastaların ampirik tedavisi için, geniş spekturumlu ve genellikle anti-Pseudomonas etkinliği de olan üçüncü (seftazidim, sefoperazon/sulbaktam) ya da dördüncü kuşak sefalosporinler (sefepim), karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem) ya da kinolonlar (siprofloksasin) gibi parenteral antibiyotikler seçilir ve tedavinin hiç değilse ilk birkaç günü boyunca bir aminoglikozid de verilir.(30,42,44) Bununla birlikte, ağır pnömonisi olan her hasta için anti-Pseudomonas tedavi gerekip gerekmediği tartışmalı bir konudur.(45,46)

Tanısal ve Ampirik Tedavi Yaklaşımı Tartışmasında Yeni Gelişmeler

Çeşitli kılavuzlar önerilmesine karşın, toplumda edinilmiş pnömoninin ampirik tedavisi için reçeteleme paternleri büyük değişkenlikler göstermektedir.(73) Yedi Avrupa ülkesinde (İspanya, İtalya, Fransa, İngiltere, Hollanda, Almanya ve İsveç), genel olarak, ayakta tedavi için en sık kullanılan üç antibiyotik, amoksisilin (ve koamoksiklav), makrolidler ve sefalosporinlerdir. Bu üç bileşiğin sıralaması, ülkeden ülkeye büyük ölçüde değiştirmektedir. Dört ülkede (Fransa, İngiltere, Hollanda, İspanya) amoksisilin ilk ya da ikinci seçenektir. Almanya ve italya’da ilk sırayı sefalosporinler almaktadır. İtalya’da en sık seçilen antibiyotiklerin parenteral üçüncü kuşak sefalosporinler ve imipenem olması şaşırtıcıdır. Tetrasiklinler, daha çok Hollanda, İsveç, İngiltere ve Almanya’da kullanılmaktadır. Öteki ülkelerin tersine, İsveç’te en sık seçilen antibiyotik penisilin V’dir.75 Yine Avrupa ülkelerinde yapılan bir başka çalışma, toplumda edinilmiş pnömoni tedavisi için genel pratisyenler İspanya, Almanya ve İngiltere’de makrolidleri, İtalya ve Fransa’da ise üçüncü kuşak sefalosporinler ilk sırada yeğlediklerini ortaya koymuştur.(4+ Bu ayrımların bilimsel bir açıklamasını yapmak güçtür.

Yakınlarda ülkemizde de Toraks Derneği’nin önderliğinde ATS’ninkine benzer bir kılavuz önerilmiştir. Bu kılavuz, ATS kılavuzunun dayandığı verilerin ülkemiz için de geçerli olduğunu varsayan ve ondaki gibi hastaları dört gruba ayıran ampirik bir yaklaşımı temel almaktadır.Ancak ilk gruptaki ayakta tedavi edilecek hastalarda, tipik bir prezantasyon sözkonusu olduğunda ya da kaliteli balgamın Gram boyamasında Gram-pozitif diplokok görüldüğünde, pnömokok pnömonisine yönelik olarak penisilin verilmesi önerilmektedir. Öteki üç gruptaki tedavi önerileri ise ATS kılavuzundakilerle hemen hemen aynıdır.(76)

Ampirik tedavi yaklaşımının yandaşları ya da tanısal tedavi yaklaşımının karşıtları, pnömoni etkenini araştırmanın gerekmeyeceğini ileri sürerken, hastaneye yatırılmış hastalarda etyolojik tanısı konulanlarla konulmayanlar arasında mortalite açısından bir olmadığını geriye dönük olarak gösteren çalışmalara dayandırmaktadırlar.(77,78) Ancak burada unutulmaması gereken bir nokta, bu çalışmalardan hiçbirinin böyle bir varsayımı sınamak için tasarlanmış bir çalışma olmadığıdır. Hastanede kalma süresi, maliyet, kaynak kullanımı ve morbidite açısından karşılaştırmalar da yapılmamıştır. Ayrıca, kontrollü olmamakla birlikte, tanısal yaklaşımın üstün olduğunu düşündüren çalışmalar da vardır.(52,53,79,80)

Amerika’daki göğüs hastalıkları uzmanlarının ATS kılavuzunu genellikle benimsemiş gözükmesi, bu kılavuzunu genellikle benimsemiş gözükmesi, bu kılavuzun kendi derneklerince geliştirilmiş olmasına bağlanabilir.45 İnfeksiyon hastalıkları uzmanlarının cephesinden bu kılvuzun savunduğu ampirik yaklaşıma kimi itirazlar olmştur. Bunu sonucunda, çok yakınlarda, Amerika İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA), etkene yönelik tedaviyi gözeten bir kılavuz yayınlamıştır.(81)

IDSA kılavuzu, özellikle klinik durumu hastaneye yatırılmasını gerektirecek hastalar için tanısal incelemelere başvurulmasını önermektedir. Ayakta tedavi edilecek hastalarda ise tanısal incelemelere başvurulmasını önermektedir. Ayakta tedavi edilecek hastalarda ise tanısal incelemelerin bir yararının olmayabileceği belirtilmiş; sonradan elde edilecek kültür ve duyarlılık testi sonuçlarının, ampirik olarak başlanmış geniş spektrumlu ve kombine antimikrobiklerin spektrumunun daraltılmasına ve daha az toksik ve daha ucuz tedavilere geçilmesine yarayabileceği vurgulanmıştır.(81) IDSA kılavuzuna göre ayakta tedavi edilecek hastalarda etyolojik tanının konulmadığı durumlarda öncelikle önerilen ampirik antibiyotikler; makrolidler, florokinolonlar ve doksisiklin gibi oral ajanlardır. Öteki seçnekler arasında betalaktamaz inhibitörlü bir aminopenisilin (koamoksiklav) ve ikinci kuşak sefalospirinler (sefuroksim aksetil, sefpodoksim, sefprozil) gibi beta-laktam antibiyotikler yer almaktadır. Hastanede tedavi edilecek hastalar için ise öncelikle bir üçüncü kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftriakson) bir makrolid ya da tek başına florokinolon önerilirken; öteki seçenekler arasında sefuroksim bir makrolid ya da tek başına azitromisin yer almaktadır. (81)IDSA kılavuzundaki ayakta ve hastanede tedavi edilecek hastalarla ilgili bu seçenekler, ATS’nin kılavuzundakiilk üç kategorinin tedavisi için önerilenlerle büyük bir benzerlik içindedir. Dikkati çeken en önemli ayrım, burada S.pneumoniae’ye karşı etkinliği olan levofloksasin , sparfloksasin grepafloksasin ve trovofloksasin gibi üçüncü kuşak florokinolonlara yer verilmiş olmasıdır.(81)

Yoğun bakım birimine alınan bir hastada ise bir makrolid (eritromisin, azitromisin) ya da antipnömokoksik bir florokinolon ile birlikte bir üçüncü kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftriakson) ya da beta-laktamaz inhibitörlü bir beta-laktam (ampisilin/sulbaktam; yapısal akciğer hastalığı da varsa, özellikle tikarsilin/klavulanat ya da piperasilin /tazobaktam) önerilmektedir. Burada anti-Pseudomonas etkinliği olan ajanların, özellikle yapısal akciğer hastalığı olanlara verildiği ve ATS kılavuzunun dördüncü kategorisindekinden daha dar spektrumlu bir tedavi öngörüldüğü dikkati çakmektedir.(81)

Antipnömokoksik etkimliği olan florokinolonların geliştirilmesi, son yıllardaki ilginç gelişmelerden biri olmuştur.(81) Bu arayışların en önemli nedeni, S. pneumoniae’deki direncin kaygı verecek ölçüde yaygınlaşmasıdır.(13,21,83-85)
Penisiline dirençli S.pneumoniae ile enfekte olan hastaların prognozlarıyla, penisiline duyarlı S.pneumoniae ile enfekte olanların prognozları arasında anlamlı ayrımlar olmadığını gösteren bulgulara karşın (85), penisiline özellikle yüksek düzeyde (MIC>= 2 mg/L) direnç gösteren pnömokoklara bağlı pnömoninin tedavisinde sorunlar olabilir.(1,81) Ayrıca, ampirik olarak tedavi edilen toplumda edinilmiş pnömoni vakalarında, atipik etkenlerin de gözönüne alınması gerekir ve bunlara karşı seçilecek bir makrolidin pnömokokları da kuşatması beklenir. Oysa S.pneumoniae’deki tüm dünyada penisilin direnciyle birlikte, aralarında makrolidlerin de bulunduğu birçok antibiyotiğe karşı çoğul direnç sorunu da büyümektedir.(1,87)

Tersini düşündüre az sayıdaki çalışmaya karşın88, siprofloksasin ve ofloksasin gibi ikinci kuşak florokinolonların, S.pneumoniae gib Gram-pozitif bakterilerin etken olabileceği toplumda edinilmiş solunum yolu infeksiyonlaında tek başlarına kullanılmaları uygun değildir.(89) Bununla birlikte, S.pneumoniae’ye ve bunun penisiline dirençli suşlarına da etkinlik gösteren levofloksasin(90), sparfloksasin (91)trovafloksasin ve grepafloksasin gibi üçüncü kuşak florokinolonlar, toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların tedavisinde en azından karşılaştırıldıkları ilaçlar kadar etkin ve güvenilir bulunmuştur.

Ancak şimdiye değin yapılan çalışmalardaki hastalar, ister ayakta ister hastanede tedavi edilsinler, genelikle hafif ya da orta şiddetteki pnömoni olgularıdır. Yeni kinolonların, eşlik eden hastalığı olan ağır hastalardaki, penisiline dirençli pnömokokların neden olduğu bakteremik pnömokok pnömonilerindeki ve atipik patojenlerle infekte yaşlılardaki etkinliğini ortaya koyan daha çok çalışmaya gereksinim vardır.(94) Öte yandan yeni kinolonların solunum sistemi infeksiyonlarının tedavisinde gelişigüzel kullanılması, önemli patojenlerde direnç gelişmesiyle sonuçlanabilir.(82,95)Editörün notu: Bu makalenin kaleme alınmasından sonraki aylarda trovafloksasin ciddi karaciğer yetmezliği, grepafloksasin ise kardiyolojik yan etkisi (Q-T aralığında uzama) nedeniyle piyasadan çekilmiştir.

4. TEDAVİYE YANITININ DEĞERLENDİRİLMESİToplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların çoğu, tedavi başladıktan sonra ilk 48 saat içinde öznel bir düzelme tanımlar. İlk 48-72 saat içinde de ateş ve lökositoz gibi bulgular nesnel bir düzelme gösterir. Ateş, tedaviye başladıktan 3-7 gün sonra normale döner. Göğüs radyogramlarındaki infiltratlar, etyolojik etkene ve konağa göre değişmek üzere daha yavaş düzelir. Önceden sağlıklı olan ve genç hastaların radyogramlarının 2-6 haftada normale dönmesine karşılık , bakterimsi, multilobüler pnömonisi, yapısal anormalliği ya da alkolizm ve KOAH gibi eşlik eden hastalığı olanlarda ve yaşlılarda bu süre uzayabilir. (5,42,77,78,96)Ateşin düşmesi ve radyolojik iyileşme, M.pneumoniae ve pnömokok pnömonilerinde daha hızlıdır.(42) Hastaneye yatırılmış pnömokoksik pnömonili hastalarda, ateş genellikle, 3-5 günde düşerse de, özellikle bakteremik olnlarda 6-7 gün sürebilir ve antimikrobik tedavi etkiliyse kan kültürleri ikinci gün negatifleşir. Önceden sağlıklı olan ve genç hastaların göğüs radyogramları 3-4 hafta içinde düzelirken, bakteremisi, yapısal anormalliği ya da eşlik eden hastalığı olanlardaki ve yaşlılardaki düzelme ortalama 13 haftayı bulabilir.(96,97)Legionella pnömonisi, antimikrobik tedavi başladıktan sonra 4-5 gün daha ilerleme gösterebilir. Lejyoner hastalığı olan hastalarda ateşin düşmesi, ortalama 5 gün; radyogrmların düzelmesi, ortalama 11-12 hafta alır.(96,97)

M. pneumoniae pnömonisi, uygun bir antibiyotik tedavisiyle çabuk iyileşir. Ateş, 1-2 günde düşer. Radyogramlar ortalama 1-2 haftada düzelirse de komplike olgularda tam düzelme için 8 hafta gerekebilir. Burada ilginç olan M. pneumoniae'nin etkin tedaviye karşın üst solunum yollarındaki varlığını sürdürmesidir. Klamidya pnömonisinde antimikrobik tedaviye yanıt süresine ilişkin bilgiler sınırlıdır. Reinfeksiyonlar ve rölapslar sık görülür.(97)
Antimikrobik Tedavi Süresi
Toplumda edinilmiş pnömonide tedavi süresi, hastalığın başlangıçtaki şiddetine, etyolojik etkene, baktereminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Çabuk yanıt veren pnömokok pnömonisi için genellikle 5-10 gün yeterlidir. Mikoplazma ve klamidya pnömonileri için 10-14 günlük tedavi önerilir, kimi kez klamidya pnömonisinin tedavi süresini 21 güne uzatmak gerekir.(5,6,42,78) Önceden sağlıklı olan hastalardaki Legionella pnömonisi 14 gün tedavi edilir. Bağışıklığı baskılanmış olanlarda bu süre 21 gün olmalıdır. (5,6,25,78)
Parenteral Tedaviden Oral Tedaviye Geçiş
Son on yıl içinde hastaneye yatırılan toplumda edinilmiş pnömonili hastaların ortalama yatış süresi önemli ölçüde kısalmıştır ve 6.6 ile 12.1 gün arasında değişmektedir. Yatış süresi, etyolojik etkene göre değişmektedir. Bu süre, herhangi bir etken belirlenemediğinde 4.7 gün; etken S. pneumoniae ise 6.2 gün, H.influenzae ise 5.6 gün, Gram-negatif çomaklarsa 7.2 gün, Pseudomonas türleri ise 15.2 gün olarak bulunmuştur. Etyolojik etkene ve çeşitli konak faktörlerine göre değişmekle birlikte, bugün için toplumda edinilmiş pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılmış hastaların çoğu için hedeflenen yatış süresi 4.5-6.5 gündür.(98)

İntravenöz tedavi süresi, toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastalarda yatış süresini belirleyen önemli bir etmendir. Olası komlikasyonlar açısından "düşük riskli" olduğu belirlenen hastaların, üçüncü günde oral tedaviye geçilerek ertesi gün taburcu edilebilecekleri gösterilmiştir. Bunlar, sürekli hastanede yatması için belirgin bir neden bulunmayan, S.aureus gibi riskli kimi pnömoni etkenlerinin sözkonusu olmadığı, yaşamı tehdit eden kardiyak komplikasyonlar gelişmemiş hastalardır.(99)

İntravenöz tedaviden oral tedaviye geçilebilmesi için şu ölçütler yaralı olur:

1. Öksürüğün ve solunum sıkıntısının geçmesi,
2. Hastanın en az 8 saat ateşsiz kalması,
3. Lökosit sayısının normale dönmesi,
4. Gastrointestinal emilimin normal olması.(100)

Antimikrobik Tedaviye Yanıtsız Hastalar

Antimikrobik tedaviye karşın ateşi 2-4 gün içinde düşmeyen yanıtsız hastalar, tanının doğrulanması için yeniden değerlendirilmelidir. Tedaviye yanıtsızlıktan sorumlu olabilecek başlıca etmenler,

1. İlerlemiş olması (multilobüler tutulum)
2. KOAH, kronik böbrek ya da karaciğer yetmezliği, alkolizm gibi eşlik eden hastalıklar ya da immünsüpresyon gibi konak defekektleri,
3. Antibiyotiğin uygun olmaması,
4. Antibiyotik dozajının yetersiz olması (özellikle aminoglikozidler),
5. Tanının yanlış olması (pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, bronş kanseri, sarkoidoz, Wegener granülomatozu, atelektazi),
6. Pnömoni komplikasyonları (ampiyen, metastatik infeksiyon, bronş hasarı) ve
7. Pulmoner süperinfeksiyondur. (2.77.98)
br> Antimikrobik tedaviye başladıktan sonra göğüs radyogramları kötüleşebilir. Pnömonisi hafif ya da klinik olarak düzelmekte olan hastalarda bunun bir önemi olmayabilir. Ancak , ağır pnömonili hastalardaki radyolojik ilerleme prognozun kötü olduğunu ve ampirik rejimin yeterli olmadığını akla getirmelidir. Tedaviye yanıtı değerlendirirken yaşlılardaki radyolojik düzelmenin gençlerdekinden daha yavaş olabileceği ve komplikasyon ya da eşlik eden hastalık bulunan hastalarda bulunan hastalarda da önemli ölçüde gecikebileceği unutulmamalıdır. Kan ve balgam kültürlerinin sonuçları çıktığında başlangıçtaki tedavi değiştirilebilir. Bu kültürler negatifse ya da yönlendirici olmazsa, ilk 72 saat içinde ampirik rejimi değiştirmeden önce iyi düşünmek gerekir. Başlangıçtaki antimikrobik tedaviye 72 saat sonra yanıtsız kalmış ya da klinik durumu bozulmakta olan hastaların, tanıları doğrulanmak ya da dışlanmak üzere yeniden değerlendirilmesi gerekir.(42,53,77)
Bilateral ya da multilobüler tutulma gibi olası infeksiyöz komplikasyonları, bronş obstrüksiyonunu ya da hasarını ve plevral epanşmanları araştırmak için göğüs radyogramları yinelenir. Durumu ağır olan hastalarda tedaviye yanıtsızlığın nedenini araştırmak için fiberoptik bronkoskopi ya da bilgisayarlı tomografi (BT) yapılabilir. Bronskoskopi, Legionella Pneumocystis carinii, mantarlar ve mikrobakteriler gibi olağandışı patojenlerin tanınmasına yardım edebilir. İyileşmeyi olumsuz etkileyen aspire edilmiş yabancı cisimler ve obstrüktif endobronşiyal lezyonlar da bronkoskopiyle ortaya konulabilir. BT ile plevral epanşmanlar, multilobüler tutulma ya da kavitasyon gösterebilir. Kimi hastalarda saptanan P. carinii ya da P. aerugginosa, daha önce öngörülmemiş bir immünsüpresyon sözkonusu olduğunu düşündürür.(5.42.77)
Başlangıç tedavisine yanıtsız kalan hastalarda, tedaviden önce balgam kültürü yapılmamışsa, sonradan yapılan kültülerde karşılaşılan ve verilen antimikrobiklere dirençli Gram-negatif çomakların yorumlanmasının güçleşeceği de unutulmamalıdır.

[Dygsuz]

pulmoner ödem

Akciğerdeki toplardamarların içindeki basıncın aşırı bir şekilde yükselerek aşırı miktarda kanın bu toplardamarları parçalayarak alveoller (hava kesecikleri) içine girmesi sonucunda akciğer ödemi (pulmoner ödem) meydana gelir. Pulnomer ödemin sebebi genel olarak çok sık olan kalp krizleri, mitral ve aort kapağı hastalıkları ve nadir olmakla birlikte yüksek irtifaya maruz kalmasıdır.

Acil Belirtiler

- Nefes darlığı (ciddi);

- Huzursuzluk ve endişe;

- Pembe ve köpüklü balgam:

- Terleme;

- Sararma (beniz sarılığı);

Pulmoner ödemde derhal hastaneye kaldırma ve tedavi gereklidir




Tüberküloz testi PPD tüberkülin testi

Tüberküloz Testi : PPD :Tüberkülin testi
Vücudunuz işlevsel açıdan normal olduğunda, bakteri ve virüs gibi hastalık yapan mikroplara karşı çoğu zaman güçlü bir tepki gösterir. İlk temastan sonra, bağışıklık sistemi genellikle mikrobun özelliklerini "hatırlar", böylece aynı tip bir mikropla tekrar karşılaştığında daha hızlı tepki verebilir. Bazen, hastalığa yol açan mikroba ilişkin bu tür bir "hafıza"nın bulunup bulunmadığını görmek için test yapılması mümkündür; böylece kişinin daha önce mikropla karşılaşıp, bağışıklık sisteminde bir tepki geliştirip geliştirmediği anlaşılabilir. JAMA'da yayımlanan bir makalede, tüberküloza yol açan bakterilerle temas sonrası oluşan bağışıklık sisteminin "hafıza"sını sınayan yöntemlerin etkililiği ele alınmıştır

Tüberkülin testinde, Mycobacterium tuberculosis'den (tüberküloza neden olan bakteri) elde edilen saflaştırılmış protein (tüberkülin) kullanılarak, kişinin daha önce bu bakteriyle temas edip etmediğine bakılır. Tüberkülin, bir iğne ile çizilen derinin içine koyulur. Tüberkülin, sadece bir protein ekstresidir ve gerçekte tüberküloza neden olan bakterileri içermediğinden, hastalığa yol açmaz. Çizilen yerde sert bir kabarıklık oluşursa, test sonucunun "pozitif" olduğu kabul edilebilir. Derideki tepkinin pozitif kabul edilmesi, bu kabarıklığın büyüklüğüne bağlıdır. Doktor derinin tepkisini değerlendirirken, kişide insan bağışıklık eksikliği virüsü (HIV) enfeksiyonu bulunması gibi, tepkinin düzeyini etkileyebilen başka faktörleri de dikkate alır. Tüberkülin içeren iğneyle çizilmesinden 48-72 saat sonra deri incelenir. Sonuç pozitifse, doktorunuz göğüs röntgeni çekilmesi ve bakteri bulunup bulunmadığını görmek amacıyla balgam incelemesi gibi başka testlerin yapılmasını isteyebilir.
KİMLER RİSK TAŞIMAKTADIR?

Akciğer tüberkülozu, genellikle hastanın öksürme ve hapşırmasıyla çevreye yayılır. Enfeksiyonun bulaşması, çoğu zaman uzun süreli temastan sonra gerçekleşir. Aşağıdaki özelliklere sahip kişiler, tüberküloz bulaşması yönünden risk taşımaktadır:

Hastalığın aktif evrede olduğu biriyle birlikte yaşayanlar
Tüberkülozun nispeten yaygın olduğu ülkelerden göç edenler
Bağışıklık sistemleri zayıflamış (AIDS ya da kanser hastaları) olan ve bakteriyle temas eden kişiler
Çok yaşlı ve olasılıkla sağlık durumları çok iyi olmayan ve bakteriyle temas eden kişiler
Toplu yaşanan kurumlarda (akıl hastaneleri, cezaevi) ve uzun süreli bakım merkezlerinde (huzurevleri) kalanlar
Yoksullar ve evsizler gibi beslenme bozukluğu olan (yeterli besin alamayan) kişiler
Alkol ve madde bağımlıları
Sağlık hizmetinde çalışanlar
Risk taşıyorsanız test yaptırmanız önemlidir. Test sonucunun pozitif olması durumunda, aktif hastalığa yakalanma olasılığını azaltmak için doktorunuz
TÜBERKÜLOZUN EVRELERİ VE PPD

Test sonucunun pozitif olması, bakteriye maruz kaldığınız ve vücudunuzun enfeksiyona tepki gösterdiği anlamına gelir. Pozitif sonuç, mutlaka "aktif" tüberküloz geçirmekte olduğunuzu göstermez. Örneğin ABD'de, tüberkülin testi pozitif bulunan kişilerin sadece yaklaşık %10'unda ileride aktif hastalık gelişmektedir. Daha çok, bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerde (bakteriyle ilk temasın üzerinden yıllar geçmiş olsa da) aktif evreye geçme olasılığı bulunur. Tüberkülozun aktif evresinde olan kişiler, başkalarına bakteri bulaştırabilirler
__________________

[Dygsuz]

sarkoidoz

Sarkoidozun nedeni bilinmemektedir. Vücudun deri, göz, çevresel sinirler, karaciğer, lenf düğümleri ve kalp de dahil hemen hemen her tarafını etkileyebilir, ancak vakaların %90 ında akciğerleri etkiler.

Belirtiler

- Hiç belirti olmayabilir

- Genel kırgınlık

- Ateş

- Nefes darlığı, özellikle egzersiz sırasında

- Kilo kaybı

Sarkoidoz bağışıklık sistemini de tutuyor gibi görünmektedir. Vücudunuzu hastalıklardan koruyan akyuvarların bir tipi olan yardımcı T lenfositler aşırı çalışarak dokularda iltihap hücrelerin birikmesine neden oluyor gibi görünmektedir. Akciğerlerde bu hücre birikimi, alveol (akciğerdeki küçük hava torbacıkları) duvarlarına, bronşlara ve kan damarlarına zarar vererek akciğerdeki normal oksijen dağılımını değiştirir.

Sarkoidoz kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Nadir olarak çocuklarda ve yaşlılarda da görülmesine rağmen, hastaların çoğu 20 ile 40 yaş arasındadır.

Teşhis

Sarkoidoz, özelikle beden hareketleri sırasında ve sonrasında genel bir yorgunluğa, ateşe ve nefes darlığına neden olabilir. Bununla billikte, özellikle hastalığın erken döneminde belirti vermeyebilir. Çoğu kez başka bir nedenle akciğer filmi çektirilirken sarkoidozun varlığından kuşkularıılır. Teşhisi doğrulamak için fiberoptik bir bronkoskopla akciğer dokusundan biyopsi ile örnek alınır (laboratuvarda incelemek amacıyla alınan doku örneği). Bazen bu dokularda tutulursa, deri, lenf düğümü, göz akında da biyopsi yapılır. Ara sıra kan kalsiyum düzeyi normalden yüksek bulunur.

Sarkoidoz genellikle yavaş seyirli bir hastalıktır. Hastaların çoğu tedavi yapılmadan tam olarak iyileşirler ya da yalnızca birkaç hafif belirti kalır. Ancak, hastaların % 10-15inde hastalık kronikleşir ve yıllar boyu aktif olarak kalır ya da ara sıra hastalık nöbetleri ortaya çıkar. % 5-10 da, sarkoidoz yıllar sonra ölüme neden olur.

İlaç tedavisi

Eğer ciddi şikayetleriniz var ya da hastalık 4-6 ay içinde kendiliğinden iyileşmediyse doktorunuz kortikosteroid ilaçlar verebilir.

[Dygsuz]

Uykuda soluk kesilmesi uyku apne sendromu

Eğer

Yorgun ve dinlenmemiş olarak uyanıyorsanız,

Uyurken horluyorsanız, hatta horlamanız daha çok aslan kükremesine benzetiliyorsa,

Uykunuzda nefesinizin kesildiğini söylüyorlarsa,

Ağzınızda kuruluk hissi ile uyanıyorsanız,

Akşam ve gece sık sık idrara çıkıyorsanız,

Gece boyunca çok terliyorsanız,

Huzursuz uyuyorsanız,

Kilo veremiyorsanız,

Göz arkasında ağrılar ile uyanıyorsanız,

Gün içinde istemeden uyuyakalıyorsanız,

Sık sık baş ağrısı çekiyorsanız

Boyun, sırt ve omuz ağrısı gibi yakınmalarınız oluyorsa,

Hipertansiyonuz varsa ve kontrol altına almakta doktorunuz zorlanıyorsa

Muhtemelen sizde de hipnotik apne sendromu yani uykuda nefes kesilmesi var demektir. Aslında bu hastalık modern dünyada düşünülenden çok kimsede mevcut; fakat herkes bunun basit bir horlama olduğunu düşündüğünden önemsemiyor.. Halbuki çok sinsi gelişen ve de çok tehlikeli bir hastalık: eskiden " gece mışıl mışıl uyurken vefat etti rahmetli.." diye bahsedilen bir çok kişinin ölüm nedeni uyku apnesidir...

Hastalığın gelişmesi yıllara uzanır ve genelde ihtiyarlıktan oluştuğu söylenen yukarıdaki bulgular hastalık ilerledikçe artar ve ağırlaşırlar.. Hastalığın gelişiminde uykuda dinlenememe ve vücudun yeterince oksijen alamaması sonucu vücudun toksinlerini idrar ve/veya terleme ile atmaya çalışması önemli rol oynar. Bu nedenle kişi geceleri sanki şeker hastasıymış gibi çok sık idrara çıkar, sanki verem hastasıymış gibi uykusunda çok terler, sanki karabasan görmüş gibi uyanır, derin uykuya dalamadığı için yorgun kalkar ve de göz çukurunda ağrı hisseder..

Bu nedenle yukarıdaki belirtilerden 3 veya daha fazlasını kendinizde hissediyorsanız en kısa zamanda

Kulak, Burun Boğaz Uzmanına veya,

Dahiliye Doktoruna veya,

Pnömo-Ftizyolog yani Astım ve Solunum Hastalıkları Uzmanına veya,

Sinir Hastalıkları Mütehassısına veya,

Göz Hastalıkları Uzmanına veya,

Psikiyatriste başvurunuz....

Aşağıda Washington Tıp fakültesinde yapılmış çok yeni bir çalışmanın özetini bulacaksınız. Kısaca yazı Görme Sinir hastalıklarının Uyku bozukluklarına neden olabileceğinden bahsediyor; ama eğer tüm yazıya ulaşmak isteseniz alttaki linki tıklayabilirsiniz..

Ve eğer Doktorunuz bu hastalıktan haberdar değilse, üstelemeyin; çünkü çok yeni tanımlanmıştır. Güvendiğiniz başka bir uzmana başvurun..



Not: Aslında uyku apnesi eksik bir tanım: çünkü çoğu hastalarda değişik belirtilerle ortaya çıkan tablonun çok az bir kısmını kapsıyor. Şahşi kanaatim, tüm bu değişik olgular oksijen eksikliğine bağlı olayların geliştiği hipoksi sendromu diye adlandırabileceğimiz olguların bir alt grubunu oluşturuyor..



Dr.Ahmet GİRGİN

[Dygsuz]

diafragma diafram fıtığı diafragmatik fıtık

Diyafragmatik fıtık, diyaframda normal olmayan bir açıklığın karın bölgesi içeriğinin bir kısmının göğüs bölgesine doğru taşmasını mümkün kıldığı durumlarda meydana gelir. Çok ciddi vakalarda, mide ve barsakların büyük bir kısmı, kalp ve akciğerlerin yer değiştirmesine neden olur.

Bu anormallik doğumdan kısa bir süre sonra bebeğin fıtık yüzünden solunum güçlüğü çekmesi ile teşhis edilir. Bu durum bebeğin yaşamını tehdit eden bir durumdur ve acilen ameliyat edilmesi gerekir. Bununla beraber; çoğunlukla fıtık aylar sonrasına kadar kendini belli etmeyebilir.

Geç ortaya çıkan diyafragmatik fıtık semptomları arasında kusma, ağır karın ağrıları, beslenme sonrası rahatsızlık ve kabızlık sayılabilir. Kimi zaman herhangi bir belirti ortaya çıkmaz ve problem ancak rutin röntgen çekimleri esnasında keşfedilebilir. Eğer doktorunuz bebeğinizde diyaframatik fıtıktan kuşkulanıyor ise, teşhisi desteklemek için röntgen çekimine gerek duyulabilir.

Ameliyat gerekli bir tedavi şeklidir. Doğduktan sonraki ilk 3 gün esnasında diyafragmatik fıtık teşhisi konan ve hastalıktan ciddi şekilde etkilenmiş olan bebeklerde, ölüm oranı %50 dir. Bununla beraber, solunum güçlüğü şikayeti olmayan bebeklerin çoğu hayatta kalmayı başarabilir.
__________________

[Dygsuz]

HAVA EMBOLİSİ: BAROTRAVMA

AKCİĞER BAROTRAVMALARI (HAVA BASINÇ TRAVMALARI)

TANIM:
Belki kulak ya da sinüs barotravmaları kadar sık rastlanmasa da önemleri ve yarattığı tehlikeler açısından en önemli barotravmalar akciğerleri ilgilendirenlerdir. Diğer barotravmalarda olduğu gibi gaz alanların basınç/hacim etkileşimleri dalışta iniş ve çıkış dönemlerinde etkili olduğundan akciğer barotravmaları da iniş ve çıkış barotravmaları olarak ele alınabilir. Barotravmaların fiziksel temelini Boyle Gaz Kanunu oluşturur. Bu kanun uyarınca sabit sıcaklık altında gazların hacimleri ile basınçları ters orantılıdır. Sualtında yaklaşık her 10 metrede basınç 1 atmosfer artar. Böylece dalış esnasında basınç artışı nedeniyle vücudun gaz içeren boşluklarının hacmi azalmalı; çıkış sırasında ise basınç azaldığından bu gaz boşlukları genişlemelidir. Sıvılar ve katılar basınç değişimlerinden etkilenmediğinden vücudun katı ve sıvı kısımlarında bir değişiklik görülmez.
Diğer bir deyimle dalış sırasında basıncın önemli oranda artmasına karşın vücut ufalmaz. a) Akciğerin iniş barotravması (Akciğer sıkışması)

Akciğerin iniş barotravması genellikle serbest dalışlarda ve nadir olarak görülür. Maske ve şnorkel ile yapılan bu dalışlarda derin bir soluk alınarak dalınmaya başlanır. Başlangıçta akciğerler içinde tutulan hava, dalınan derinlikteki basınca orantılı biçimde daralmaya başlar. Bunun rezidüel hacime kadar azalması ile dalış sınırına gelinmiş olur. Daha derine dalma girişimi akciğerlerin rezidüel hacmin altına sıkıştırılması sonucunu doğurur. Bu durum akciğer dokusunda hasarlara, ödeme ve alveol içinde kanamalara yol açar. Total akciğer kapasitesi 6 litre, rezidüel hacimi 1,5 litre olan normal bir kişinin dalabileceği derinlik; yani 30 metre civarındadır. Öyleyse insanların büyük bir çoğunluğu 30 m den derine bile genel kondüsyonları ile dalamazken soluk tutarak yapılan derin dalış rekorlarının (-130) metreden daha derinlerde olması nasıl açıklanabilir? Herşeyden önce derin dalış rekortmenlerinin göreceli olarak daha yüksek total akciğer kapasitesine ve buna oranla daha düşük rezidüel hacime sahip oldukları bilinmektedir. Ayrıca su içinde immersiyon (suya batma) ve soluk tutarak yapılan dalışlarda göğüs boşluğu içindeki damarlarda kan göllenmesi gerçekleşir. Bu kan miktarı rezidüel hacimi karşılar. Böylece anatomik olarak yüksek total akciğer kapasitesine, düşük rezidüel hacime ve yüksek kan göllenme özelliğine sahip biri daha derinlere akciğeri sıkışmadan dalabilir. Ayrıca en büyük basınç/hacim değişimleri ilk metrelerde gerçekleşir. Derinlere daldıkça sınırın altına yapılacak inişler hacimce daha az sıkışmalara yol açacaktır. Teorik olarak dalış derinlik sınırına ulaşmadan da akciğer hasarı oluşturmak mümkün görülmektedir. Bu durum sualtında balık avlamak amacıyla uzun süre geçiren ve çıkışa yakın veya çıkış sırasında henüz dipteyken ağız kapalı zorlu inspirasyon (soluk alma) hareketi yapan dalgıçlarda görülen bir patolojidir. Göğüs boşluğu içindeki damarlarda kan basıncının göllenme nedeniyle artması ve zorlu inspirasyon ile alveol içi negatif basıncın artması sonucu alveol içine kanamalar oluşabilir
Akciğer iniş barotravmasında göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, kanama çok ciddi olabilir. %100 oksijen solunumu, damar içinden sıvı verilmesi, şok tedavisi, aralıklı pozitif basınçlı solunum (IPPV) gerekebilir. Pozitif ekspirasyon (soluk verme) sonu basınçlı solunum (PEEP) hava embolisi tehlikesi nedeniyle sakıncalı olmakla birlikte uygulanmak zorunda kalınabilir.

b) Akciğerin çıkış barotravması

Tüplü dalışlarda dipte alınan basınçlı havanın türlü nedenlerle dışarıya verilmeden çıkılması sonucu oluşur. Dipte alınan hava çıkış sırasında genleşecek ve dışarı verilmediği taktirde akciğerin taşıyabileceğinden daha büyük hacimlere ulaşacaktır. Örneğin total akciğer kapasitesi 6 litre olan bir dalgıcın 30 metrede (4 ATA) derin bir soluk aldığını varsayalım. Bu dalgıç soluk vermeden yüzeye (1 ATA) geldiği taktirde akciğerlerdeki 6 litrelik bu hacim 4 katına yani 24 litreye kadar genişleyecektir. Bu durum akciğer doku bütünlüğünü bozarak çıkış barotravmasına yol açar. Çıkış barotravmaları sıklıkla serbest çıkış eğitimi verilen denizaltı personelinde görülür. Dalış eğitimi ve tekniklerinin değiştirilmesi çıkış barotravmalarının sıklığını azaltmıştır. Amatör dalıcılarda önceleri uygulanan serbest çıkış eğitimleri yerini kontrollü çıkış eğitimlerine; aynı regülatörden çimlenerek yapılan çıkış eğitimleri de ahtapot regülatör kullanımına değiştirildiğinden bu yana barotravma olgularında azalma görülmüştür. Ancak dalış ekipmanlarının gelişmesi ile giderek daha fazla sayıda insan dalabilmektedir. Önceki yıllarda yalnızca çok sağlıklı kimselerin yapabildiği dalış, artık her yaştan kişiler tarafından denenebilmektedir. Profesyonel dalgıçların aksine amatör dalıcıların sağlık kontrolü yaptırması zorunlu değildir. Hava hapsine yol açan her türlü tıkayıcı hastalık dalışa engeldir. Oysa bunların büyük çoğunluğu belirti vermediğinden sağlık kontrolü yapılmadıkça ortaya konamaz. KOAH, astma, akciğer parankiminde bül, kavern ve kistler, yapışıklıklar özellikle kronik enfeksiyonların ve sigara kullanımının sık olduğu ülkemiz açısından önem taşımaktadır. Dalış yaşamına başlamadan önce hiç olmazsa akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri koruyucu hekimlik açısından mutlaka uygulanmalıdır

Sağlıklı amatörlerde çıkış barotravmasının nedeni sıklıkla paniktir. Dipte karşılaşılan anormal bir durumda dalıcı kontrolsüz bir durumda çıkış yapmakta ve bu sırada soluk vermeyi ihmal etmektedir. Tüp havasının teknik nedenlerle kesilmesi, ağırlığın düşürülmesi, yüzerlik dengeleyicinin (BC) şişirme düğmesinin takılı kalması yüzeye fırlama nedenleridir. İyi bir eğitim ve dalış malzemesinin düzenli aralarla bakımı bu tür olayları en aza indirecektir. Akciğer çıkış barotravması önemine göre dört değişik klinik formda görülebilir:

Alveol yırtılması: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerin miktarına bağlı olarak değişik düzeylerde solunum bozulması görülür. Soluk darlığı, öksürük, kanama ve morarma gibi belirti ve bulgular genellikle masum olmalarına rağmen geniş tutulmalarda ölüme kadar varabilir. %100 oksijen solunumu çoğu olgularda yeterli oksijenlenmeyi sağlayacaktır. Pozitif basınçlı solunum akciğer hasarını arttıracağından mutlaka gerekmedikçe uygulanmamalıdır. Hastalar akciğer grafisi, atardamar kan gazı ölçümleri ve kan tahlili değerlendirmeleri gibi gerekli araştırmaların yapılabilmesi için en kısa zamanda oksijen solunumu altında bir merkeze sevk edilmelidir.

Mediastinal veya subkutan(ciltaltı) amfizem(hava toplanması): Alveol yırtılması sonucu ortaya çıkan hava kabarcıkları akciğer dokusuna, mediastinuma (akciğerlerin arasında içinde kalbin de yer aldığı bölge) ve hatta boyuna, subraklavikular bölgeye (köprücük kemiği üstü) kadar yayılabilir. Bu durumda mediastinal veya subkutan amfizemin (derialtı hava kabarcıkları) klinik görünümü ortaya çıkar. Genleşen havanın gevşek dokularda yayılımı daha da fazla olduğunda pnömoperikardiyum (kalp zarının içinde hava) ve hatta pnömoperitoneum (karın zarında hava) görülebilir. Tutulumun şiddeti oldukça değişkendir. Boyun bölgesinde rahatsızlık ve dolgunluk hissi, seste değişme, yutma güçlüğü, soluk darlığı, bayılma ve bilinç kaybı görülebilir. Radyolojik olarak mediastende, supraklavikular alanda hava saptanabilir. İlgili alanlarda derialtında çıtırtı, kalp seslerinde azalma, kalbin tutulmasıyla taşikardi (nabzın hızlanması), hipotansiyon (düşük kan basıncı) bulunabilir. Tedavi hastalığın şiddetine göre belirlenir. Belirti vermeyen olgularda dinlenme yeterli gelebilirken orta dereceli olgularda hava kabarcıklarının yokedilmesi %100 oksijen solunumu ile hızlandırılabilir. Ağır olgularda basınç odası tedavisi hava kabarcıklarının hızla küçültülmesine ve atılmasına yardımcı olacaktır.

Pnömotoraks: Genleşen havanın hasara uğrattığı alveollerden çıkan hava, akciğeri saran iç zarın (visseral plevra) yırtılmasıyla zarlar arası boşluğa açılır. Çıkış sürdükçe bu bölgede genişleyen hava ciddi pnömotoraksa (göğüs boşluğunda hava), kanamanın eşlik ettiği hallerde hemopnömotoraksa (göğüs boşluğunda kan ve hava) yol açar. Başlangıç anidir ve hızla şok gelişebilir. Tutulum sıklıkla tek taraflıdır. Çıkış barotravmasına bağlı pnömotoraksın klinik ve radyolojik görünümü genel pnömotoraks görünümünden farklı değildir. Hafif olgular yatak istirahati ve %100 oksijen solunumu ile tedavi edilebilir. Akciğerin %20'sinden fazlasının çökmesiyle birlikte olan olgularda sualtı drenajı gerekir. Diğer akciğer barotravması türlerinde olduğu gibi basınç odası içinde rekompresyon, belirti ve bulguların hızla ortadan kalkmasına yardımcı olur. Bu durumda çıkış sırasında pnömotoraksın yeniden gelişmesini engellemek için sualtı drenajının basınç odası içinde uygulanması gerekebilir. Hastanın transferi sırasında kara yoluyla irtifaya çıkma ya da kabin içi basıncı ayarlı olmayan bir uçakla nakil, ortam basıncının azalmasına ve göğüs boşluğu içindeki havanın genişleyerek durumun ağırlaşmasına neden olabilir

Hava embolisi: Çıkış sırasında genleşen hava, alveollerin ve çevre damarların yırtılmasına yol açar. Havanın bu damarların içine girmesi ile ana dolaşımda hava embolileri oluşabilir. Böylece dalış pratiğinde en acil ve ölüm oranı en yüksek hastalık, akciğer çıkış barotravmasına bağlı hava embolisi, ortaya çıkar. Dalış sırasında havadan başka gaz karışımları kullanıldığında hava embolisi yerine "gaz embolisi" deyimi kullanılır. Akciğer toplardamarı aracılığıyla ana dolaşıma geçen hava kabarcıklarının özellikle beyin ve kalp damarlarında yol açtığı tıkanmalar ciddi sonuçlara yol açar. Çıkışın devam ettiği durumlarda bu kabarcıkların çapı da büyüyecektir. Beyin ve kalp dışında dalak, karaciğer, böbrekler ve diğer organlarda da hava embolileri görülebilir. Dalışa bağlı emboliler genellikle çok sayıda odağı tutar. Belirti ve bulgular tıkanan bölgelere, embolinin tıkadığı bölgenin büyüklüğüne bağlı olarak çok çeşitlidir. Özellikle merkezi sinir sistemine ait bulgular ve kalp bulguları kısa sürede ölümle sonlanabilir. Hava embolisi sualtı hekimliğinde en önemli acil hastalıktır. Olguların büyük çoğunluğu çıkıştan hemen sonra basınç odasına alınamadan kaybedilirler. Hava embolisinin ilaçla tedavisi dekompresyon hastalığında anlatılanla aynıdır. Hasta transferi ve basınç odası tedavisi de benzerlik gösterir. Ancak basınç odasında uygulanan tablolar daha uzun ve derin tedavi gerektirir. Van Allen'in 1929'da köpekler üzerinde yaptığı çalışmaya dayanarak ileri sürülen baş aşağı hasta transferi yararının olmayışı, dahası beyin ödemini arttırdığı için günümüzde terkedilmiştir. Ancak prensip olarak hastanın yatar pozisyonda tutulması önerilmektedir. Bu pozisyonda nitrojen atılımı da daha hızlıdır. Atardamar embolilerinde gerekli olmamakla birlikte toplardamar embolilerinde hasta sol yanına yatırılmalıdır. Akciğer çıkış barotravmasına bağlı hava embolisi ile merkezi sinir sistemi dekompresyon hastalığı belirti ve bulgularının benzer olması nedeniyle sık olarak karıştırılır. Ayırıcı tanıda ayrıntılı bir dalış hikayesi en büyük yararı sağlar. Dekompresyon hastalığı oluşması için belirli bir derinliğe, belirli bir süre dalınması gereklidir. 10 metreden daha sığa yapılan dalışlarda dekompresyon hastalığı görülmesi beklenmez. Oysa 1 metreden daha sığ derinlikte derin bir soluk alarak çıkış yapmak hava embolisi oluşması için yeterlidir. Hava embolisi olgularında genellikle kontrolsüz bir çıkış bulunur. Ancak bu ayrımı yapmak her zaman mümkün değildir. Çok yavaş yapılan bir çıkışa rağmen akciğerde hava hapsine yol açan bir lezyon nedeniyle hava embolisi gelişebileceği gibi, dekompresyon tablolarınca güvenli sayılabilecek dalışlarda bile dekompresyon hastalığı görülmesi mümkündür. Tutulum yeri de ayırıcı tanıya yardımcı olur. Dekompresyon hastalığı genellikle omuriliği, en sık da göğüs ve bel bölümlerini tutar. Böylece belirti ve bulgular daha çok her iki bacağın felci şeklinde görülür. Oysa hava embolisi sıklıkla beyini ilgilendirdiğinden kolların tutulumu ile beraber seyreder. Ancak tutulum yerinin kesin bir ayrım göstermediği bilinmelidir. Belirti ve bulguların ortaya çıkış zamanı ayırıcı tanı için sıklıkla kullanılmaktadır. Yüzeye geldikten sonra ilk 10 dakika içinde hava embolisi, daha sonra dekompresyon hastalığı ortaya çıkar şeklindeki yaklaşım bilimsel değildir. Henüz yüzeye gelmeden su içinde dekompresyon hastalığı gelişen çok sayıda olgumuz bulunmaktadır. Her iki hastalığın ilaç ve basınç odası tedavileri benzerdir. Ancak yeniden dalışa dönüş kararı açısından mutlaka ayırıcı tanı yapılmalıdır. İyi tedavi edilen bir dekompresyon hastası belirli kurallar içinde dalışa dönebilir. Oysa hava embolisi olguları sıklıkla altta yatan kolaylaştırıcı bir nedene sahiptir. Hava hapsine yol açan bu lezyonların saptanıp dalış yaşamının sona erdirilmesi önem taşımaktadır. Akciğer grafisi, tomografi, solunum fonksiyon testleri tedavi edilen her olguda mutlaka yapılmalı, dalışa dönüş açısından bir sualtı hekimine danışılmalıdır.

Kulak Barotravması:

ORTA KULAK İNİŞ BAROTRAVMASI orta kulak, dış yüzü kulak zarı, diğer yüzleri kemik duvarlardan yapılı içi hava dolu küçük boşluklardır. Bu boşlukta işitmeye yardımcı olan kemikçikler bulunmaktadır. Orta kulak boşluğunu dışarıya bağlayan tek yol normal olarak kapalı halde bulunan östaki kanalıdır. Bu kanalın bir ucu orta kulağa, diğer ucu ise burun boşluğunun boğaza bağlandığı bölgeye açılır. Orta kulak dalış sırasında içi deniz suyu ile dolan dış kulaktan kulak zarı ile; içinde normalde de sıvı bulunan iç kulaktan ise yuvarlak ve oval pencerelerle ayrılır. Dalış sırasında basınç artışını dengelemenin tek yolu orta kulak içine hava yollamaktır. Dalıcılar arasında "kulak açma" adı verilen bu eşitleme işlemi yapılmadığında orta kulak içindeki basınç dışarıya göre daha düşük olacaktır. Dış kulaktaki yüksek basınç nedeniyle kulak zarı içeriye doğru çökecek, iç kulaktaki yüksek basınç nedeniyle yuvarlak pencere dışarıya doğru şişecektir. Ayrıca orta kulak içindeki negatif basınç etkisi ile orta kulağın içini döşeyen mukoza üzerine de vakum etkisi olacaktır. Bu mukozada bulunan damarlardan kulak içine sıvı sızacak, hatta belki de damarların yırtılması ile orta kulağa kan dolacaktır. Aşırı durumlarda kulak zarı içeriye doğru yırtılabilecektir. Kulak barotravmalarını önlemenin tek yolu sağlıklı bir eşitleme yapılabilmesidir. Kulak eşitlemesi kabaca östaki kanalı aracılığıyla orta kulak içine hava yollanmasıdır. En basit yöntemi esneme ya da yutkunma hareketi sırasında östaki kanalının pasif olarak açılmasıdır. Uçak yolculuklarında veya kara yoluyla yolculuklarda irtifa değişimlerinde kulakta uğultu ve dolgunluğun yutkunma ile ortadan kalkması aynı mekanizmaya dayanır. Ancak dalış sırasında çok daha büyük ve hızlı basınç değişimlerinin yaşandığı unutulmamalıdır. Bu nedenle sürekli yutkunma ile basınç eşitlemeyi bir çok kişi sürdüremez. Dalıcıların en sık kullandığı kulak açma işlemi valsalva manevrası olarak bilinir. Burada maskenin burun parçası parmaklarla sıkılarak burun ve ağız kapatılır ve ıkınma hareketi ile boğaz boşluğuna doğru hava yollanır. Bu pozitif basınç östaki kanalının açılmasını ve orta kulağa aktif olarak hava yollanmasını sağlar. Sık kullanılan bu yöntemin özellikle aşırı zorlamalı olarak uygulandığında pek de masum olmadığını iç kulak barotravmalarını incelerken göreceğiz. Daha çok önerilen kulak açma manevraları öğrenmesi zor ancak öğrenildikten sonra kolaylıkla yapılabilen ve güvenli yöntemlerdir. Frenzel manevrası dilin yumuşak damağa doğru itilerek östaki kanalı çevresindeki kasların kasılması ve kanalın açılarak içine hava yollanması temeline dayanır. Ağız ve burun kapalı iken yapılan yutkunma hareketi ise Toynbee manevrası olarak bilinir. Deneyimli dalıcılar ufak farklılıklarla kendilerine en kolay gelen kulak açma manevrasını keşfederler. Burada altın kural kulağın tam ve zamanında açılması, işlemin sık olarak yapılması, kulak açmanın dalış hızına göre değil; dalış hızının kulak açmaya göre ayarlanması ve en önemlisi aşırı zorlamadan kaçınılmasıdır.

Kulak neden açılmaz?

Bazen kulak yukarıda belirtilen kurallara tam olarak uyulsa bile açılmayabilir. Bu durumda östakinin boğaza açılan bölümünde bir sorunun varlığından bahsedilebilir. Östaki disfonksiyonu adı verilen bu durum bazı kişilerde yapısaldır. Anatomik farklılıklar birçok durumda daha önceden geçirilmiş enfeksiyonların bir sonucudur. Bu durumun en açık delili olarak kulak açma zorluğu yaşayanların çoğunlukla hep aynı kulağında sorun çıkması verilebilir. Ancak östaki disfonksiyonuna yol açan faktörlerin çoğunlukla geçici ve önlenebilir olması dikkat çekicidir. Bu faktörler dalıcılar tarafından iyi bilinir. Ancak dalmaya motivasyon o kadar fazladır ki çoğunlukla bu önlemler ihmal edilir.

Kulak açmayı güçleştiren faktörleri şöyle sıralayabilliriz;

l Üst solunum yolu enfeksiyonu. En sık rastlanan durumdur ve "nezleli iken dalma" kuralı belki de tüm dalış eğitiminde en sık işlenen kural olmasına rağmen aynı zamanda en çok çiğnenen kuraldır. Mikrobik enfeksiyon dışında da üst solunum yollarında enflamasyona yol açan durumlar arasında uykusuzluk, yorgunluk, soğuk havaya maruz kalmak sayılabilir. l Allerjik durumlar. Saman nezlesi, ev tozu allerjisi sık bilinen allerjik nedenler arsındadır. Bunlardan daha az bilinen deniz ile ilişkili allerjenler de bulunabilir. Bu allerjenlerin etkisi ile burun ve boğaz mukozası şişebilir ve östaki kanalı açılmayabilir. l Mukozal polip. Burun veya geniz eti diye de bilinen ve östaki borusunu çevreleyen yumuşak dokuda tıkanmaya yol açabilecek anormal dokular kulak açmayı imkansız hale getirebilir. l Östaki borusunun ucunda kapak etkisi oluşana kadar kulak açmaksızın inmek. Kulak açma işlemi bir kez ihmal edildi mi derinlere inildiğinde açılma işlemi artık imkansız hale gelir. Östaki kanalının genize açılan ucu adeta bir sübap yapısındadır ve giderek kapanır. Sübap kilitlenmeden açmak çok daha kolaydır. Bu durumun dalıcılar tarafından atlanmasının en önemli nedeni kulak açma işleminin ağrıya indekslenmesidir. Oysa dalıcılar kulaklarında ağrı oluşmadan kulaklarını açmalıdırlar. Her ne kadar ağrı, kulakta oluşan vakumun bir sonucu olarak ortaya çıksa da ağrı eşiğinin kişiden kişiye değiştiği bilinmektedir. Bazı kişilerde iç basınç çok fazla düşüp, kulak zarı belirgin biçimde çökmeden ağrı ortaya çıkmaz. Ağrı ortaya çıktığında ise östaki sübabı artık kilitlenmiştir. l Sigara kullanımı. Sigaranın mukozalarda irritasyon yaptığı ve şişmeye yol açarak kulak açmayı güçleştirdiği bilinmektedir. Yalnızca kulak açma üzerine olumsuz etkileri değil dalışta daha da büyük tehlikelere yol açan sigara kullanımının dalıcılar tarafından mutlaka terk edilmesi gereklidir. Sigaranın genel sağlığa yaptığı etkiler, kanserojen oluşu konumuz dışında olmakla birlikte mutlaka her dalıcı tarafında iyi bilinen zararlardır. Oysa dalıcılar arasında sigara tüketiminin üzücü bir biçimde yüksek oluşu da bir gerçektir. l Başaşağı dalış pozisyonu. Anatomik yapı ve basınç ilişkisi açısından başaşağı dalış sırasında kulak açmak daha güçtür. Bu nedenle özellikle kulak açmanın zorlaştığı hallerde ayaklar önde dik pozisyonda ve kontrollü bir hızda inmek uygun olacaktır.

Belirtiler: Dalış sırasında kulak tam olarak açılmadığında bir rahatsızlık, tıkanma hissi ve dolgunluk görülür, inmeye devam edilirse ağrı oluşur. Ağrı daha fazla derine inmeyi engelleyecek şiddette olabilir. Şekil 2'de tipik bir orta kulak barotravmasının oluşumu özetlenmiştir. Dalıştan sonra kulakta ağrı, dolgunluk hissi ve çınlama bulunabilir. İleti tipi bir işitme kaybı saptanır. Dalıcı durumu "kulağının içine su kaçmış" olarak yorumlar. Gerçekte kulak zarı yırtılmadıkça orta kulağa su girmeyeceği açıktır. Buna rağmen muayenede kulak içinde su saptanabilir. Ancak bu elbette deniz suyu değil, orta kulak boşluğuna orta kulak mukozalarından sızan sıvı hatta bazen de kandır. Çıkış sırasında bu az miktarda kan bazen östaki aracılığıyla genize atılabilir ve dalıcı tarafında burunda farkedilebilir. Miktarın azlığı ve ilgili bölgenin farklılığı sinüs barotravmasında görülen kandan ayıracaktır. Kulak zarı yırtılırsa dalıcı tarafından derhal farkedilir. Çok şiddetli ve batıcı-keskin bir ağrı ile orta kulak boşluğuna su girer. Giren su basıncı eşitler ve keskin ağrı ortadan kalkar. Fakat içeri giren soğuk suyun uyarması sonucu baş dönmesi ve bulantı kusma meydana gelebilir. Kalorik vertigo adı verilen bu durum kısa sürelidir. Kulak içine giren suyun sıcaklığı vücut sıcaklığına erişince vertigo da kaybolur. Kulak zarı yırtılmasıyla beraber olsun olmasın orta kulak barotravmalarının tümünde oluşan hasar yalnız kulak zarında değil tüm orta kulak yapılarındadır. Mukozalarda ödem, kanamayla birlikte enflamasyon, orta kulak boşluğunda kan ve seröz sıvı toplanması görülebilir. Oluşan travma, yapılan muayenede kulak zarının görünümüne göre hafiften ağıra altı gruba ayrılır. En hafif şeklinde yakınma bulunmasına rağmen zar normal görünmektedir. En ağır durumda ise kulak zarının yırtıldığı saptanır

Tedavi: Kulak zarının bütünlüğünün bozulmadığı hafif olgular, Kulak Burun Boğaz (KBB) pratiğinde sık rastlanan seröz otitis media ile büyük benzerlik gösterir ve benzer tedavi yaklaşımı ile ele alınır. Orta kulak boşluğunda sıvı veya kan birikmesi genellikle cerrahi bir girişimi gerektirmeden ilaç ile tedavi edilebilir. Tedavi edlmeyen olgularda gelişebilecek bir enfeksiyon durumun ağırlaşmasına yol açacaktır. Bu nedenle mutlaka bir hekim tarafından daha da iyisi bir KBB uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Kulak zarı yırtılmalarının kendiliğinden iyileşebileceği gibi ağır yırtıklarda cerrahi girişim gerektirebileceği unutulmamalıdır. Sık orta kulak barotravmasına uğrayan dalıcılar altta yatan nedenler açısından mutlaka bir KBB uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.

Korunma: Barotravma için önlem almak daima tedaviden daha kolaydır. Orta kulak barotravmasının önlenmesi genel olarak adayların uygun seçimine, gerekirse basınç testine tabi tutulmasına ve bir üst solunum yolu enfeksiyonu varlığında dalıştan sakınmaya bağlıdır. Dalıcı adaylarının dalışa başlamadan önce yapılan muayenesinde, östaki borusu fonksiyonlarını etkileyecek nazal septum deviasyonu, sık sık orta kulak enfeksiyonu, kulak zarına cerrahi girişim ve kulak zarı yırtılması hikayesi özellikle araştırılmalıdır. Burundaki deviasyonun cerrahi olarak tedavisini yaptırmak, sigarayı bırakmak, mevcut üst solunum yolu enfeksiyonunu tedavi etmek kulak açma işleminin daha kolay yapılmasını sağlıyacaktır. Her dalıştan önce dalıcılar kulak eşitleyip eşitleyemediklerini test etmelidirler. Dalış hızının yavaşlatılması, dalışa başlar başlamaz ve sık olarak (her metrede) kulak açmak barotravma riskini azaltacaktır. Boylece kulakta basınç hissi ya da ağrı hissedilmeden kulak açma işlemi gerçekleştirilir. Dalışlarda baş aşağı pozisyonda inişten sakınılmalıdır. En ideali çapa halatı boyunca ayaklar aşağıda olmak kaydıyla, iniş hızını kontrol ederek ve kulak açma işlemine konsantre olarak inişe geçmektir. Dalıcılar en basiti ağız kapalı esneme ve yutkunma olan kulak eşitlemeye yardımcı olan manevraları bilmelidir. Sık kulak açma ile basınç farkının artması önlenmelidir. Kulak açmayı kolaylaştırmak amacıyla kullanılan burun damlalarının yan etkileri göze alınmalıdır. Bu tip damlaların rebound etkisi bulunmaktadır. Damla kullanıldıktan sonra kulak rahat açılmakta ancak bir süre sonra rebound etkisi ile daha da güçleşmektedir. Kabul edilebilir bir yöntem olarak dalışa başlamadan önce maske takmadan su içinde bir takla atmak, daha sonrada kuvvetlice sümkürerek burunu temizlemek çok büyük yararlar sağlayacaktır. Temizleme işlemi yanında tuzlu suyun osmotik etkisi ile burun boşluğu ve genizde konjesyon azalacak ve kulağın çok daha rahat açıldığı görülecektir.

ORTA KULAĞIN ÇIKIŞ BAROTRAVMASI

Orta kulağın çıkış barotravması daha nadir görülür. Orta kulağa hapsolmuş havanın çıkış esnasında genişlemesi ile meydana gelir. Dalış sırasında kulak açma işlemi ile orta kulağa yollanan hava çıkış esnasında Boyle Kanunu'na göre genişler. Eğer genişleyen hava östaki borusu aracılığıyla ile atılamazsa yakınmalara neden olur. Etkilenen kulakta basınç hissi, ağrı ve kulak çınlaması saptanır. Kulaklarda birinden hava çıkarken diğerinden çıkmaması, bu iki kulak arasında basınç farkına yol açacaktır. Baş dönmesi, bulantı, kusma ve oryantasyon kaybı ile seyreden bu duruma alternobarik vertigo adı verilmektedir. Sualtında bu tip yakınmaların boğulmayla sonuçlanabilecek olması olayın ciddiyetini ortaya koymaktadır. Baş dönmesi dalıcı dik pozisyonda iken daha fazla, yatay pozisyonda iken daha azdır. Deneyimli dalıcılar bunu bilir ve hissettikleri anda yatay pozisyon alırlar. Eğer çıkışta yakınmalar ortaya çıkarsa basınç farkını azaltmak için biraz aşağıya inilmeli, ağız kapalı iken yutkunma hareketi yapılmalıdır. Bazen dış kulak yoluna basınç yapmak östaki borusunu aşılmasına yardımcı olabilir. Kulak zarında ve diğer orta kulak yapılarındaki hasara bağlı olarak işitme kaybı olabilir. İç kulak barotravması da bir komplikasyon olarak karşımıza çıkabilir. Belirtiler: Baş dönmesi, kulak çınlaması ve ağrı hissedilebilir. Kulak muayenesinde iniş barotravmasında daha çok zar ortasında görülen konjesyon, çıkış barotravmasında zar kenarlarında görülür. Kulak zarı dışa doğru bombeleşmiş olarak da görülebilir.

Tedavi : Ortaya çıkan şikayetlerin kısa sürmesi orta kulak çıkış barotravmasının olumlu bir yanıdır. Şikayetler geçip işitme normale dönene kadar dalış yapılmamalıdır.

DİŞ BAROTRAVMALARI


Normal olarak dişin kemik ve yumuşak dokudan oluşan yapısı içinde herhangi bir hava hacmi bulunmadığından barotravma gelişmesi de beklenmez. Ancak diş çürüklerinin dolgusu sırasında dolgu altında hava kalması halinde barotravma nedeni olabilir. Diş çürükleri ülkemizde oldukça sıktır. Kliniğimize yapılan bir arşiv taramasında dalışa uygunluk açısından sağlık muayenesi yaptıran 657'si erkek, 175'i kadın toplam 822 dalıcı adayı arasında bir veya daha fazla sayıda diş dolgusu olanların oranı %99,3 olarak saptanmıştır. Bu dalıcı adaylarının yaş ortalamasının 21,9 olması dikkat çekicidir. Tıbbi danışmanlığını yaptığımız çeşitli dalış çalışmalarında en sık rastlanan barotravma türleri arasında orta kulak iniş ve sinüs barotravmalarını diş barotravmaları izlemektedir. Yukarıda da açıklandığı gibi gaz hacim içermeyen diş yapılarında barotravma oluşması beklenmez. Ancak diş yapıları içinde kapalı gaz hacmi oluşumuna yol açabilecek diş çürükleri, hava hacmi içeren dolgu ya da kaplamalar, yumuşak dokularda benzer durumlarla sonlanan cerrahi girişimler barotravma kaynağı olabilirler. Dalış sırasında çevre basıncındaki artış bu kapalı hacimlerde vakum etkisi oluşturur. Hızlı dalış yapıldığında boşluk içeren dişler içeriye doğru çökerek kırılabilirler. Genellikle ilgili bölgede hissedilen şiddetli ağrı daha derine inmeyi engeller. Ancak ağrının oluştuğu derinlikte bir süre beklemekle bu boşluğa yumuşak dokuların doldurması, kanama ve sıvı sızması ile basınç artışı dengelenir ve ağrı ortadan kalkar. Çıkışa başlandığında çevre basıncı azalır. Bunun sonucunda diş boşluğunun içindeki hava da genişleyecektir. Ancak dipte yerini alan sıvı nedeniyle hava eski hacmine genleşemez ve bu kez tam ters bir yolla, içeride aşırı basınçla ağrı ortaya çıkar. Ağrıya yol açan bu basınç nedeniyle dolgu düşebilir hatta diş parçalanabilir. Unutulmaması gereken bir durum ağrıya yol açan bir diş dolgusunun, altında hava bulunduğu için gerçek işlevini yerine getirmediğidir. Dalıcı dalış yapsın yapmasın bu dolgunun mutlaka yenilenmesi gerekmektedir. Dolgu altında hava bulunması, diş çürüğünün dolgu altında sürdüğünün bir göstergesidir. Bu durumda dalıcı en kısa sürede diş hekimine baş vurmalıdır. Seyrek olarak görülse de kanal tedavisi sırasında tedavinin belirli aşamalarında diş içinde hava boşluğu bulunabilir. Kanal tedavisi gören dalıcılar mutlaka tedaviyi uygulayan endodonti uzmanından diş yapıları içinde bu şekilde bir hava boşluğu bulunup bulunmadığını öğrenmeli ve diş hekimi onay vermeden tedavi tamamlanana kadar dalmamalıdır. Ayrıca kanal tedavisi uygulanan bazı dişlerde kırık veya çatlaklar bulunabilir ve bir kısmında kırık hattı diş röntgeninde görülmeyebilir. Dalış yapılması sırasında bu dişe ait ağrı hissedildiğinde dalış derhal sonlandırılmalı ve en kısa sürede diş hekimine başvurulmalıdır. Dalış sırasında üst çenede dişe vuran ağrıların aslında maksiller sinüse ait olabileceği de unutulmamalıdır. Diş barotravmasından korunmanın en doğru yolu düzenli aralarla diş kontrolü (aslında bunun için dalıcı olmak gerekmemektedir), ve diş çekimi ya da tedavisi sırasında tam iyileşmeden dalış yapmamaktır.


MASKE SIKIŞMASI

Normal olarak dalış maskesi ile bunun arkasında kalan yüz bölgesinde kapalı bir hava hacmi bulunur. Bu yüz bölgesi içinde gözler de yer almaktadır. Dalış sırasında bu bölgedeki havanın sıkışmasını engellemenin tek yolu burundan maske içine hava vermektir. Burunun maske içinde yer almasının nedeni maske içindeki basıncın eşitlenebilmesidir. Maske içine burundan hava verilmediğinde oluşan vakum maskenin oturduğu deriyi ve gözü etkileyecek, burada deri altı kanamalara varan zararlar oluşturacaktır. Oluşan zarar bir yana maskenin yüze oturması görüşü önemli ölçüde bozacaktır. Bu nedenle ancak çok acemiler maske içine hava vermezler. Acemilik aşırı hırsla birleştiğinde, genellikle kurs öncesi dalıcı seçmelerinde ve yarışmalarda bu tip hasarlar görülmektedir. Gözlerde oluşan hasar, göz beyazlarında kanamalardan, göz yapılarının ciddi hasarlarına kadar değişebilir. Ancak gerek gözde, gerek maske arkasında kalan ciltteki zararlar belirli bir süre sonunda kendiliğinden iyileşir. Gözde barotravma oluştuğunda bir göz hekimine kontrol olmakta yarar vardır. Deneyimli dalıcılar ciğerlerinde maske eşitleyecek kadar havanın kalmadığı derinlikleri yarışma amacıyla aştıklarında maske sıkışmasına uğrarlar. Bununla birlikte deneyimli bir dalıcının başına gelen ilginç bir maske sıkışması anlatılmıştır. Maske sıkışmasında özellikle gözler üzerinde önemle durmak gerekir. Özellikle bilinç kaybı nedeniyle dibe batan ve bu sırada maske eşitlemesi yapamayan bir dalıcının gözleri ciddi hasarlar görebilir. Dalıcı sonradan kurtarılarak yaşama dönderilse bile göz hasarı kalıcı olabilir. Aynı şekilde göz küresi içinde hava oluşmasına yol açan cerrahi girişimlerden sonra dalış yapmak göziçi yapıların sıkışmasına ve ciddi zararlar görmesine yol açar. Bu tip cerrahi girişimlerden sonra aylar süren iyileşme dönemlerinden önce dalış yapılmamalıdır. Dalıcı cerrahi girişimden sonra göz hekiminin onayıyla dalışa dönmelidir.


BAŞLIK SIKIŞMASI

Bu tip bir barotravma sert başlık kullanan profesyonel dalgıçlarda gözlenir. İniş sırasında kuru dalış giysisi ve başlığın içine hava verilmelidir. Aksi taktirde sert başlığın içinde sıkışan hava vakum oluşturarak dalgıcı başlığın içine doğru çeker. Gelen hava miktarı dalış hızını karşılamadığında dalgıç ilk önce omuzlarının başlığa doğru basıldığını hisseder. Bu durumda dalış hızını yavaşlatması gerekir. Dalış tarihinde, negatif yüzerlikteki dalgıcın bekleme iskelesinden aşağı düştüğü, hava hortumu ve bağlantılarının koptuğu trajediler bulunmaktadır. Bu durumda dalgıç başlığa doğru itilir ve giderek tüm vücudu sıkışarak ölür. Dipte çalışan bir dalgıcın hava hortumunun türlü nedenlerle kopması da benzer sonuçlara yol açmıştır. Ancak bu durum hava devresine eklenen bir geri döndürmez valfle önlenebilir. Sert başlıkla dalış yapmayan scuba dalıcıları için başlık sıkışması söz konusu değildir.


GİYSİ BAROTRAVMASI

Bu barotravma çoğunlukla kuru tip dalış giysisi, ender olarak da ıslak giysi kuşanan dalıcılarda görülür. Kuru tip dalış giysisi içine dalış sırasında artan basıncı karşılayacak kadar hava verilmelidir. Aksi taktirde giysi içinde sıkışan hava ilgili vücut bölümlerinde ağrı, yanma, kızarıklık, deri altı kanamalara yol açabilir. Bazen vücuda tam oturan ıslak giysiler de hava hapsolmasına yol açabilir. Bu durumda kuru giyside olduğu gibi içeri hava yollama olanağı da yoktur. Daha çok diz arkasında, kollarda ve sırt bölgesinde rastlanan bu gibi durumlarda giysinin her yerine su almak sorunu çözer. Kuru tip giysilerin kontrolsüz biçimde şişmesi sonucu yüzeye fırlamak ve çeşitli çıkış barotravmalarına ve özellikle akciğer barotravmasına uğramak olasıdır. Benzer biçimde yüzerlik dengeleyici (BC) ya da can yeleğinin kontrolsüz şişmesi de sorun yaratabilir.


ÇEŞİTLİ NADİR BAROTRAVMALAR


Derialtı amfizemi: Bu nadir durum akciğer çıkış barotravmasında gözlenen amfizemden farklıdır. Hava ile temas eden deri ya da mukozada herhangi bir çatlak olması halinde buradan içeri giren hava çıkışta genleşerek barotravma nedeni olabilir. Örneğin maske ardında kalan derideki bir kesiden içeri giren hava gevşek göz çevresi dokuda amfizeme yol açabilir. Şiş dokuya dokunulduğunda deri altındaki gaz çıtırtı şeklinde elde hissedilebilir. Yine sinüs ve burun boşluğunda bulunan bazı kemiklerin kırıkları nedeniyle göz çevresi dokuya gaz kaçabilir. Burun boşluğu ile göz çukurunu birbirinden ayıran kemik (yumurta kabuğu kalınlığındadır) kırıksa özellikle şiddetli valsalva ile göz çukuruna hava kaçabilir, bu da çıkışta amfizeme neden olabilir. Tedavi olarak yüzeyde %100 oksijen solutmak her zaman çok iyi sonuç verir.
Karın boşluğunda hava: Ya akciğer barotravması nedeniyle ortaya çıkan havanın karın zarının arkasına sarkmasıyla ya da sindirim sistemi barotravması sırasında yırtılan bir bölümden çıkan havanın karın boşluğuna salınmasıyla görülür. Her durumda gerçek barotravma nedeni farklıdır.
Kafa sinirlerinin etkilenmesi: Kafa içinde çeşitli hava boşluklarına yakın komşuluk eden kafa sinirleri buralardaki basınç değişimleri nedeniyle zarar görebilir. Örneğin orta kulağa komşuluk eden yüz sinirinin felci ya da maksiller sinüs duvarında yolculuk eden gözaltı sinirinin felci gibi. Bu tip felçler genellikle kalıcı değildir. Ancak oluştuğu dalıcılarda tekrarladığı bilinmektedir.