meme kanseri ve tadavileri

[ESPERADO_35_1925]

Meme Kanseri Nedir, Memede Kanser Hakkında Bilgiler

Meme kanseri kadınlarda görülen kanserler ara*sında % 22 ile ilk sıradadır ve sıklığı özellikle İskan*dinav ülkelerinde ve Amerika Birleşik Devletleri'nde giderek artma eğilimindedir. Bir yandan 40-44 yaş grubu kadınlarda birinci ölüm nedeni iken, mortalitede artış görülmemesi erken tanı ve teda*videki başarılara bağlı olmaktadır. Bu nedenle risk grubunu oluşturan kadınlarda tarama protokolleri*nin titizlikle uygulanması ve bu konunun bütün he*kimler tarafından bilinmesi gerekmektedir.

Etyoloji ve Memede Kanser Risk Faktörleri

Kanser türlerinin pek çoğu için olduğu gibi, meme kanserinin de nedeni bilinmemektedir. An*cak bazı net bulgular risk faktörlerini belirlemede yararlıdır.

Yaş: Bir kadın ne kadar uzun yaşarsa meme kanserine yakalanma riski o kadar yüksektir. Nite*kim gelişmiş ülkelerde 55-59 yaş grubunda 100.000 de 257 olan sıklık, 80-84 yaş grubunda 477'ye yük*selmektedir. 20 yaşından önce çok ender olan me*me kanserinin sıklığı 30 yaşından sonra giderek ar*tar, bu artış 40 yaş dolaylarında hızlanır, 60'lı yaş*larda en yüksek düzeyine ulaştıktan sonra daha ya*vaş, ancak sürekli artmaya devam eder.

Genetik faktörler: Hastaların yaklaşık % 25'inde sorumlu tutulmaktadır. Son yıllarda 17.kromozom üzerinde yer alan BRCA1 ve 13.kromozom üzerin*de yer alan BRCA2 genleri üzerinde durulmakta*dır. Ailede bir veya birden fazla birinci veya ikinci derece kan akrabasında meme kanseri bulunması familial, kanserin 20-30 gibi çok genç yaşta görül*mesi ve özellikle birlikte over kanserinin de bulun*ması herediter meme kanserini düşündürür. An*nede veya kız kardeşte meme kanseri bulunması ciddi bir risk faktörü kabul edilir. Bir kadının bir memesinde kanser gelişmiş olması ileride diğer memesinde de kanser gelişmesi riskini arttırır.

Östrojen hormonu: Meme kanseri ile yakın ilişki*si olduğuna dair çeşitli gözlemler vardır. Bir kadın ne kadar erken ilk adetini, ne kadar geç son adetini görürse, meme kanserine yakalanma riski o kadar artmaktadır. Bir diğer deyişle kadının yaşamındaki bu "östrojen penceresi" açıklığı meme kanseri geli*şimi ile parallellik gösterir. Bunun aksine, 30 yaşın*dan önce herhangi bir nedenle bilateral ooforektomi geçirmiş kadınlarda meme kanserinin görülme*diği saptanmıştır. Menopozdaki kadınlara östrojen hormonu verilmesinin (hormon replasman tedavisi) meme kanseri riskini, anlamlı olmasa da arttırdığı bilindiğinden, yılda bir kez mamografi çekilmesi önerilir. Keza ilk doğumundan önce uzun süre infertilite tedavisi görenler veya doğum kontrol hapı kul*lananlar da risk grubu içinde sayılır.

İlk doğum yaşı: İlk doğumun 30 ve özellikle 35 yaşından sonraya bırakılması da meme kanseri ris*kini 4 kat arttırmaktadır. Hiç doğum yapmama, emzirmeme de risk faktörü olarak bilinir.
Işınlamalar: Çocukluk çağında timus ışınlaması, Hodgkin tanısıyla mediasten ışınlaması geçirenler*de görülme sıklığı artmaktadır.

Beslenme ve çevre faktörleri incelendiğinde ise me*nopoz sonrası kilo alımının olumsuz etkisi gösteril*miştir. Alkol kullanımı riski arttırırken, sigara içimi etkilememektedir.

Meme kanseri riskini arttıran en somut göster*geler ise bazı "patolojik anatomik değişikliklerdir". Sklerozan adenozis, papillomatosis, atipik duktal ve lobüler hiperplaziler riski 2-4 kat arttırmaktadır. Özellikle aile anamnezi pozitif olan kadınlarda ati*pik duktal hiperplazi varsa kanser 9 kat daha sık görülür. İn situ lobüler ve duktal kanserler de önemli risk faktörüdür.

Tüm bu risk faktörleri meme kanserli kadınların ancak % 20'sinde söz konusudur. Amaç bu gruba giren kadınlarda meme kanserini erken dönemde saptamaktır. Kadının kendini muayene ile memesi*ni tanıması ve yılda bir kez mamografi / ultrasonografi yaptırarak hekim kontroluna girmesi ge*rekli ve yeterlidir.

İnvaziv Kanserler, İnvaziv Tümör

Büyük çoğunluğu adenokanserdir. % 90'ı duk*tal, % 10'u lobüler olarak sınıflandırılır. Bunun dı*şında müsinöz, medüller, papiller, tubuler, Paget kanseri ve inflamatuar kanserler de vardır. İnvaziv duktal kanserler, tüm meme kanserlerinin % 75 kadarını oluşturur. İnvaziv lobüler kanserler ise çoğu kez net bir kitle ile değil, lokal yoğunluk artışı ile kendini gösterir. Mamografide net bir görüntü vermez, mikrokalsifikasyon içermez. Aynı memede, aynı kadranda birkaç odak (multifokal) veya başka kadranlarda başka odaklar (multisentrik) buluna*bilir. Diğer memede de aynı anda kanser bulunma (senkron) veya sonradan gelişme (metakron) ihti*mali % 50 dolayındadır. Tubuler kanserler ender olarak aksiller metastaz yapar, prognozları çok iyi*dir. Medüller kanserler ise sıklıkla fibroadenomun radyolojik ve klinik bulgularını taklit eder. Müsinöz kanserlerin prognozu invaziv duktal kansere göre daha iyidir. Paget kanseri tüm meme kanser*lerinin ancak % 1-2'sini oluşturur. ISDK ile birlikte*dir. Inflamatuar kanser meme kanserleri içinde en kötü prognoza sahip olanıdır.

[ESPERADO_35_1925]

Meme Kanserinde Tedavi, Meme Kanseri Tedavisi

Meme kanserinin tedavisinin planlanmasında genel cerrahi, patoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, radyoloji uzmanlarının ortak rolü vardır. Liyazon psikiyatri hizmeti tedavi öncesi ve sonrası dönemde hastayı ele alması ile büyük yararlar sağ*lar. Sıklıkla olduğu gibi, meme kanserli hastayı ilk olarak cerrah görür. Cerrahın, seçeceği görüntüle*me yöntemlerinden, histopatolojik örnek alma yön*temine kadar her aşamada diğer uzmanlık dalları yerine de değerlendirme yapması gerekir.

Günümüzde meme kanserinin tedavisinde cer*rahi, kemoterapi, radyoterapi ve hormonoterapi kullanılmaktadır. Hormonoterapi, medikal veya cerrahi olarak (ooforektomi) gerçekleştirilebilir. Hangi yöntemin öncelik kazanacağının saptanması amacıyla cerrahın ilk yapacağı değerlendirme has*talığın klinik evresini belirlemeye yönelik olacaktır. Lokal ileri meme kanseri olarak tanımlanan T3 ve T4 tümörlerde, büyüklüğü ne olursa olsun N2, N3 metastatik tümörlerde yani evre III hastalarda tanı*ya götürücü biyopsi işleminden sonra tedaviye ke*moterapi ile başlanması yerinde olur.

Bu şekilde, kemoterapiye cevap somut olarak değerlendirilebilir ve tümör boyutunda yeterli kü*çülme sağlandığı takdirde cerrahi girişim uygula*nır. Ancak sağkalımda bir artış söz konusu değil*dir. Kemoterapiye cevap alınamadığı takdirde ke*moterapi ilaçları değiştirilir ve tekrar değerlendir*me yapılır. Radyoterapi bir diğer tedavi seçeneği*dir. İnflamatuar kanserler bu yaklaşım için iyi bir örnektir.

Cerrahi Tedavi

Meme kanseri sistemik bir hastalık olarak kabul görüyorsa da, cerrahi girişimler tedavi planlama*sında ön sırada yer almaktadır. Memeyi kısmen ko*ruyan veya memenin tümörün alındığı ameliyatlar olarak iki değişik türde olur.

Memeyi koruyan ameliyatlar: Meme kanserin*de, cerrahi girişim sırasında memenin korunması düşüncesinin çıkış noktasında kadının isteği ve radyoterapideki gelişmeler yatmaktadır. Bir diğer dayanak noktası da, yukarıda söz edildiği gibi, kaybedilen hastalarda nedenin lokal nüks değil, sistemik yayılım olmasıdır.

Mastektomi kadını sakat değil, ancak eksik bı*rakmaktadır. Oysa, kadının ruh sağlığının ve koz*metiğinin korunması için meme bütünlüğü önem taşımaktadır. Günümüzde meme kanseri nedeniy*le yapılan ameliyatların yaklaşık 1 /3'ü meme koru*yucu yöntemlerdir. Bunlar arasında tümör dokusu*nun etrafında bir miktar, (yaklaşık 2 cm) normal meme dokusu ile birlikte çıkarılması ve sınırların mikroskopik olarak tümörsüz bulunması yöntemi yani "geniş eksizyon" en çok taraftar bulandır. Tümorektomi, lumpektomi, tilektomi deyimleri de küçük farklılıklarla aynı amaçla kullanılmaktadır. Tümörün yer aldığı tüm kadranın çıkarılması ise kadranektomi olarak adlandırılır. Meme koruyucu cerrahi girişimler multifokal ve özellikle multisentrik kanserlerde uygulanmamalıdır.

Meme koruyucu ameliyatlarda ayrı bir kesi ile aksiller diseksiyon yapılması doğru evreleme ve ek tedavi planlaması açısından zorunludur. Kalan me*me dokusunun tümüyle ve tümör yatağının ek doz verilerek ışınlanması (radyoterapi), meme koruyu*cu cerrahi girişimlerin, belki çok yaşlı hastalar dı*şında, "olmazsa olmaz" kuralıdır. Daha çok evre I ve II kanserlere uygulanmakta olan meme koruyu*cu cerrahi girişimlere karar vermeden önce hasta aydınlatılmalı, lokal nüks ihtimali için uyarılmalı, radyoterapi yapılabilirliğinden ve hastanın kont*rollere geleceğinden emin olmalıdır. Geri bırakılan meme dokusunda radyolojik olarak şüpheli alan kalmamış olmalıdır.

Memenin tümünün alındığı ameliyatlar: Yak*laşık 25 yıl öncesine kadar sık uygulanan radikal mastektomi, yani cildi ile birlikte memenin tümü*nün, büyük ve küçük pektoral kaslar, aksiller lenf bezlerinin çıkarılması artık cerrahi tarihinin sayfa*larındaki onurlu yerini almıştır. Ancak, sistemik te*daviye ve radyoterapiye cevap vermeyen, pektoral kas invazyonu gösteren kanserlerde palyatif amaç*lı olarak ve erkekte meme kanserinde uygulanabi*lir.

Günümüzde yaygın olarak modifiye radikal mastektomi ameliyatı yapılmaktadır. Meme derisi ve memenin tümü, pektoral fasya, aksiller lenf ganglionları meme üzerine yapılan transvers bir kesi ile çıkarılır. Bazen küçük pektoral kas da buna eklenir (Patey ameliyatı). Basit mastektomi ise me*me cildi, meme dokusunun tümü ve pektoral fasyanın çıkarılmasıdır. Daha çok in situ kanserlerde ve Paget kanserinde uygulama alanı bulur. Özellik*le in situ lobüler kanserli hastalarda, ailesel faktör de varsa kadını bir hastalıktan değil yaşamını cid*di bir şekilde etkileyebilen kanser korkusundan kurtarmak için iki taraflı mastektomi yapılabilir. Keza lokal ileri olup da kemoterapi ve radyoterapi*ye cevap vermeyen kanserlerde de palyatif amaçlı uygulanır.

[ESPERADO_35_1925]

Gebelik ve Meme Kanseri

Gebe ve emziren kadında en sık görülen kanser meme kanseridir. Bu başlık altında gebelikte ve do*ğumu izleyen ilk bir yıl içinde ortaya çıkan kanser*ler incelenir. Her bin gebeliğin 2-4'ünde geliştiği bi*linir. Patolojik anatomik açıdan gebe olmayanlarda görülenden farklı değildir, ancak östrojen ve progesteron reseptörleri negatif çıkar, bunda yüksek serum östrojen düzeyinin etkisi vardır.

Tanıdaki 5-15 aylık gecikme ilk dikkat çeken noktadır. Memedeki fizyolojik değişiklikler hastayı ve hekimi yanıltıcı olmaktadır. Bu nedenle tanı konulduğunda aksiller lenf ganglionu tutulumu daha sıktır. Ultrasonografi, şüpheli fizik muayene bulgusu karşısında ilk başvurulacak tanı aracıdır. Histopatolojik tanı için öncelikle İİAB sonra "core" - biyopsi veya insizyonel biyopsiye başvurulur. Santral yerleşimli kitlelerden yapılacak biyopsiler*de süt fistülü gelişebileceğinden, bromokriptin ile laktasyonun supresyonu gerekebilir. Standart cer*rahi yöntem modifiye radikal mastektomidir. Me*me koruyucu yöntemler ise, gerekli olan radyotera*piyi geciktirmemek için son trimestrdeki vakalar için düşünülür.

İlk altı ay içinde kemoterapinin teratojenik etki*si ve abortusa neden olması nedeniyle, gebeliğin sonlandırılması ön plana çıkar. Sonuçta, gebede meme kanserinde anne sağkalımı ile fetusun yaşa*tılması gibi ciddi tıbbi, etik ve sosyal sorunlar orta*ya çıkmaktadır. Meme kanserli bir kadının yeniden gebe kalması ise ayrı bir sorundur. Özellikle östro*jen reseptörü (+) kanserlilerde belki de varolan mikrometastazların ve lokal tümör odaklarının ge*belikte uyarılması teorik olarak söz konusu olur. Bu nedenle evre II-III kanserliler için yeni bir gebe*liğe izin verilmemesi ve evre I için ise en az iki yıl beklenmesi gerekmektedir.